Авторы: В.В. Базылев, М.Г. Шматков, З.А. Морозов

 

Целью исследования послужило сравнение среднеотдаленных результатов использования стентов с лекарственным покрытием «НаноМед» и Orsiro.

В рамках продолжающегося рандомизированного проспективного исследования проведен промежуточный анализ клинических и ангиографических данных 520 пациентов после стентирования коронарных артерий в период наблюдения 6,8+0,2месяца. В исследуемую и контрольную группы были рандомизированно включены по 260 пациентов с имплантированными стентами «НаноМед» и Orsiroсоответственно.

В результате исследования выявлено, что основные исходные клинико-демографические и ангиографические показатели статистически значимо не различались. Первичная конечная точка достигнута в 6,1 и 5,3% в исследуемой и контрольной группах соответственно (р=0,7). Выявлено по одному случаю острого тромбоза стента. Кардиальная летальность составила 0,7% в исследуемой и 0,3% в контрольной группе (р>0,9). Повторные вмешательства на целевом поражении выполнены в исследуемой и контрольной группах соответственно в 2,7против 3,4% случаев (р=0,6).

Таким образом, при сравнительном анализе использования стентов «НаноМед» и Orsiroв среднеотдаленном периоде не выявлено статистически значимой разницы.

Ключевые слова: отечественный коронарный стент, чрескожное коронарное вмешательство.

 

Введение

С внедрением коронарных стентов с лекарственным покрытием (СЛП) второго поколения удалось достичь приемлемых годовых значений рестеноза и тромбоза, колеблющихся на уровнях 5—11% и 0,5—0,8% соответственно [1]. Однако полностью исключить эти неблагоприятные события не представляется возможным.

По своей природе стент — это инородное тело в стенке сосуда, способствующее адгезии тромбоцитов и активации коагуляции, что может приводить к тромбозу [2]. Поэтому каждая имплантация стента требует продленного ингибирования функции тромбоцитов. Кроме того, диффузия ионов металлов сплава в ткани приводит к запуску каскада провоспалительных реакций, которые ведут к инфильтрации стенки сосуда моноцитами и пролиферации гладкомышечных клеток, и служат ключевым фактором гиперплазии неоинтимы с последующим развитием рестеноза [3]. Действие современных антипролиферативных покрытий является запрограммированным на несколько месяцев и в целом не исключает контакт и взаимную связь компонентов сплава с тканями. Следовательно, имеется теоретическое обоснование для наличия инертного покрытия стента, которое бы минимизировало выход ионов металлов сплава и способствовало снижению степени провоспалительных реакций [4].

Так, в опубликованном в 2017 г. зарубежном рандомизированном клиническом исследовании (РКП) выявлено превосходство стентов с гибридным (инертным и антипролиферативным) двойным покрытием над СЛП второго поколения с одинарным перманентным лимуссодержащим полимером [5].

Таким образом, в настоящее время представляется перспективным наличие перманентного изолирующего нейтрального барьера между стентом и тканями.

В связи с вышеизложенным считаем целесообразным исследовать результаты применения коронарных стентов с комбинированными покрытиями «НаноМед» (ООО «НаноМед», г. Пенза) и Orsiro (Biotronik).

Цель исследования — сравнение результатов использования стентов с лекарственным покрытием «НаноМед» и Orsiro.

 

Материалы и методы

В рамках продолжающегося рандомизированного проспективного клинического исследования проведен промежуточный анализ клинических и ангиографических данных 520 пациентов после стентирования коронарных артерий СЛП в период наблюдения 6,8+0,2 месяца. В исследуемую и контрольную группы были проспективно рандомизированно (1:1) включены по 260 пациентов с имплантированными стентами «НаноМед» и Orsiro соответственно.

Критериями включения в исследование являлись пациенты старше 18 лет с ИБС и показаниями к стентированию коронарных артерий, стенотиче- ские субстраты любой сложности и протяженности. Критериями исключения служили острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, противопоказания к двойной антиагрегантной терапии (ДАГТ), диаметр целевого сосуда не менее 4,5 мм, планируемое поэтапное стентирование.

В качестве первичной конечной точки выбран показатель непроходимости целевого поражения (target lesion failure — TLF), включающий в себя смерть, при которой нельзя исключить кардиальную; инфаркт миокарда, при котором не исключена зона кровоснабжения целевой артерии; клинически детерминированную ре васкуляризацию целевого поражения (target lesion revascularization — TLR) [6, 7]. Инфаркт миокарда определялся в соответствии с международным консенсусом ESC/ACCF/AHA/WHF [8].

Техника стентирования и ход вмешательства выбирались оператором в соответствии с его опытом и международными рекомендациями. В ряде случаев требовались предилатация субстрата и постдилатация стента. Все пациенты получали ДАГТ.

Сбор клинических сведений проводился при визите пациента в поликлинику, а также по телефону в соответствии с формой SF-36. Данные фиксировались в электронной истории болезни (Medialog) с применением экстраполяции в программе Excel. Статистический анализ выполнялся с помощью пакета SPSS (Chicago, IL, USA). He удалось получить данные о 9 (3,4%) и 6 (2,3%) пациентах первой и второй группы соответственно (р=0,4). Таким образом, доступны сведения о 96,6 и 97,7% больных соответственно.

 

Таблица 1. Сравнительные технические характеристики исследуемых стентов

 

Таблица 2. Основные сравнительные исходные клинико-демографические данные пациентов групп «НаноМед» и Orsiro (п=520)

 

При сравнении показателей категориальные переменные анализировались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона, в тексте представлялись в виде процентов. Непрерывные переменные выражались как среднее ±SD, сравнивались с использованием тестов Стьюдента и Манна-Уитни при симметричном и асимметричном распределениях соответственно. Проверка количественных переменных на тип распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса.

 

Таблица 3. Основные сравнительные ангиографические характеристики поражений коронарных артерий

 

Таблица 4. Сравнительные результаты вмешательств в зависимости от группы

 

Кривые свободы от TLF, построенные с использованием метода Каплана—Мейера, сравнивались с помощью критерия log-rank.

Оба стента, выполненные на платформе кобальтохромового сплава, имеют комбинированное покрытие. Сравнительные технические данные представлены в табл. I.

В качестве инертного изолирующего материала зарубежные производители использовали карбид кремния [4, 5]. В отечественном производстве хорошо себя зарекомендовало покрытие на основе линейно-цепочечного углерода, входящее в состав коронарного стента «НаноМед» с комбинированным углеродным и антипролиферативным покрытием.

 

Результаты

По основным исходным клинико-демографическим и ангиографическим показателям статистически значимых различий между группами не выявлено (табл. 2 и 3). Эффективность преодоления поражения составила 100% в каждой из групп. Средний срок наблюдения — 6,8±0,2 месяца.

Средний возраст в исследуемой и контрольной группах составил 60,9 и 61,1 года соответственно (р=0,8). Сахарным диабетом страдали 22,3 и 22,1% пациентов данных групп соответственно (р=0,7). Значения SyntaxScore составили 16,6 и 17,1 балла в первой и второй группе соответственно (р=0,8) (табл. 3).

Обращают на себя внимание значения протяженности поражения и превалирование доли сложных стенозов типов В2 и С у пациентов исследуемой и контрольной групп, составившие 31 и 32 мм и 68 и 67% (р=0,9 и р=0,8) соответственно. Несмотря на эти признаки злокачественности коронарного поражения, первичная конечная точка достигнута лишь в 6,1 и 5,3% в первой и второй группе соответственно (р=0,7). Выявлено по одному случаю острого тромбоза стента. Кардиальная летальность составила 0,7% в исследуемой и 0,3% в контрольной группе (р>0,9). Клинически обусловленные повторные вмешательства на целевом поражении в данных группах выполнены в 2,7 против 3,4% соответственно (р=0,6). Инфаркт миокарда, не исключающий зону кровоснабжения целевым сосудом, выявлен в обеих группах соответственно в 2,7 и 1,5% случаев (р=0,5) (табл. 4).

При лечении исходного рестеноза у 13 (5%) пациентов исследуемой и у 17 (6,5%) контрольной группы конечная точка достигнута по одному случаю в каждой группе, что составило 7,7 и 5,9% соответственно (р>0,99). ПоказательTLF при реканализации хронических окклюзий в первой и второй группе составил 2 (5,8%) и 1 (2,9%) случай соответственно. В целом при вмешательствах на сложных стенозах типов В2 и С конечная точка достигнута в 14 из 176 (8%)ив13 из 174 (7,4%) случаев в данных группах соответственно (р>0,99). При исключении из исследования пациентов со стенозами В2 и С, по аналогии с некоторыми «пилотными» исследованиями стентов, показатель TLF составил бы 2,4% в исследуемой и 1,2% в контрольной группе соответственно (р=0,9). Следовательно, основная часть неблагоприятных событий наблюдалась после вмешательств на сложных субстратах поражения.

Таким образом, исследуемая и контрольная группы по показателю TLF, составившему соответственно 6,1 и 5,3% при среднем сроке наблюдения 6,8 месяца, статистически значимо не различались (Р=0,7).

Кумулятивная вероятность отсутствия TLF у пациентов двух групп по результатам применения метода Каплана-Мейера также коррелировала (критерий log-rangхи-квадрат0,17; р=0,7) (рисунок).

 

Рис. Кумулятивная вероятность отсутствия TLF у пациентов групп «НаноМед» (1) и Orsiro (2)

 

Обсуждение

В ходе продолжающегося рандомизированного проспективного исследования представлены промежуточные среднеотдаленные результаты применения отечественного СЛ П «НаноМед». Данный стент, изготовленный на платформе кобальтохромового сплава, относится к СЛ П второго поколения и имеет комбинированное покрытие. В качестве инертного изолирующего материала использован линейно-цепочечный углерод. Антипролиферативное покрытие представлено цитостатиком «Сиролимус» и биодеградируемым полимером со сроком деградации 60 дней.

От исследования к исследованию значения непроходимости целевого поражения в среднеотдаленном периоде колеблются от 5 до 9% [ 1, 3, 5, 81.

Метаанализ, включивший 19886 пациентов из 16 РКИ, не выявил преимуществ СЛП независимо от элюирующего препарата (biolimus против sirolimus и т. д.), платформы стента (нержавеющая сталь или кобальтохромовый сплав), кинетики деградации полимера или высвобождения лекарственного средства (до 6 месяцев против свыше 6 месяцев), толщины балки (тонкий до 100 мкм/толстый свыше 100 мкм)

не менее 12 месяцев) [1].

Таким образом, у ряда исследователей сформировалось мнение о том, что на сегодняшний день уровень разработки СЛП достиг точки, где будет трудно продемонстрировать различия между стентами. Несмотря на конструктивные отличия устройств, все СЛП имеют относительно небольшое количество достижений конечных точек, поэтому часто разница мало уловима. Это порождает споры о том, существует ли вообще необходимость в конструктивном усовершенствовании СЛП на современном этапе. Однако имеющееся теоретическое обоснование преимуществ инертных покрытий подталкивает к изучению результатов их применения.

В частности, в РКИ Bioflow V, включившем 1344 пациента, в группе Orsiro показатель TLF составил 6,2 против 9,6% в группе Xience-V (р=0,04). Частота возникновения инфаркта миокарда также была ниже у пациентов группы Orsiro: 4,7 против 8,3% (р=0,02). Показатели TLR и тромбоза в группе Orsiro составили 2 и 0,5% соответственно 15]. Таким образом, появились данные о превосходстве стента с гибридным покрытием над стентом Xience-V.

В серии исследований Bioflow V стента Orsiro в течение полугодатакие конечные точки, как смерть по кардиальной причине, TLR, TLF, достигнуты в 0,34; 1,01; 3,1% соответственно. В данном исследовании, в отличие от нашего, критериями исключения являлись вмешательства на хронических окклюзиях и рестенозах, а также длина поражения более 36 мм и др. Наиболее приближенные к повседневной практике критерии включения привели к некоторому повышению частоты достижений конечных точек в нашем исследовании уже в средне-отдаленном периоде. Однако в группах не достигнуто статистически значимой разницы как по показателю TLF (6,1 против 5,3%, р=0,7), так и по его составляющим. Кроме того, результаты коррелировали и при анализе подгрупп сложных субстратов поражения (табл. 4).

Так, частота тромбоза стента как показатель безопасности в настоящем исследовании составила 0,3% и коррелировала с данными, полученными в ходе исследований стентов Resolute и Xience-V: 1,6 и 0,7% соответственно [8]. Частота повторных вмешательств на целевом поражении как показатель эффективности стента составила 2,7%, что также коррелирует с результатами исследования All Comers, в котором значения TLF для стентов Resolute и Xience-V в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев составляли 5,0—8,3% [8].

Таким образом, несмотря на наличие таких признаков злокачественного коронарного атеросклероза, как протяженность поражения, высокая доля окклюзий и сложных стенозов типов В2 и С, при использовании стентов «НаноМед» частота достижения конечной точки имела приемлемые значения и коррелировала с таковой в группе Orsiro.

Следует отметить и успехи других российских производителей стентов. Так, в РКИ «ПАТРИОТ» результаты применения отечественных и зарубежных СЛП также коррелировали. Частота достижения первичной конечной точки составила 5,4 и 6,4% для отечественного стента «Калипсо» и стента XiencePrime соответственно [9].

 

Выводы

Результаты использования стентов «НаноМед» и Orsiro по показателю непроходимости целевого поражения в среднеотдаленном периоде статистически значимо не различались.

 

Конфликт интересов отсутствует.

 

Литература

1. El-Hayek G., Bangalore S., Casso Dominguez A., et al. Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Comparing Biodegradable Polymer Drug-Eluting Stent to Second-Generation Durable Polymer Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc. Interv. 2017; 10(5): 462—473.
2. Joner M., Finn A., Farb A., et al. Pathology of drugeluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 193— 202.
3. Santo G., Lagerqvist B., Frebert O., et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of 'newgeneration' drug-eluting stents: a report from the nation wide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur. Heart J. 2012; 33(5): 606-613.
4. Tittelhach M„ Diener T. Orsiro — the first hybrid drugeluting stent, opening up a new class of drug-eluting stents for superior patient outcomes. Interv. Cardiol. 2011; 6(2): 142-144.
5. Kandzari D., Mauri L., Koolen J., et al. Ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents versus thin, durable polymer everolimus-eluting stents in patients undergoing coronary revascularization (BIOFLOW V): a randomised trial. Lancet. 2017; 390: 1843—1852.
6. Cutlip D., Windecker S., Mehran R., et al. Clinical End Points in Coronary Stent Trials. A Case for Standardized Definitions. Research Consortium. Circulation. 2007; 115(17): 2344-2351.
7. Thygesen K., Alpert J., Jaffe A., et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. ESC/ACCF/ AHA/WHF Expert consensus document. Circulation. 2012; 126: 2020-2035.
8. Silber .S'., Windecker S., Vranckx P, Serruys P.W. Unrestricted randomiseduse of two new generation drugeluting coronary stents: 2-year patient-related versus stent-related outcomes from the RESOLUTE All ComersTrial. Lancet. 2011; 377: 1241 — 1247.
9. Прохорихин A.A., Байструков В.И., Гражданкин И.О. и др. Простое слепое проспективное рандомизированное мультицентровое исследование эффективности и безопасности сиролимус-доставляющего коронарного стента «Калипсо» и эверолимус-доставляющего коронарного стента XiencePrime: результаты исследования «ПАТРИОТ». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21(3): 76-85.

 

Источник: журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» том 25, №2 2019