Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: Экология и питание

Автор: А.Е. Федотов

 

1. Больница — опасное место

Больницы инфицированы патогенными микроорганизмами, и пребывание в них опасно для человека. Внутрибольничные инфекции убивают множество людей и обходятся очень дорого в материальном выражении. Здоровый человек, попав случайно в больницу, рискует получить неизлечимое инфекционное заболевание, о существовании которого он не подозревал.

Великобритания
В этой стране ежегодно умирает от внутрибольничных инфекций более 5000 человек. Ущерб от них составляет 1 млрд фунтов стерлингов в год и превышает потери от дорожно-транспортных происшествий. Около 8% пациентов получают инфекции во время пребывания на лечении в больницах (данные проф. Р. Джеймса) [1].

Франция
Ежегодно 60 000–100 000 человек инфицируются при нахождении в больницах, что составляет 6–10% от общего числа пациентов. От 5 000 до 10 000 человек умирает каждый год из-за инфекций в больницах. Эти цифры сопоставимы с числом жертв на дорогах [2].

Россия
По данным нашего ведущего торакального хирурга проф. Ю. В. Бирюкова (Российский национальный центр хирургии), причиной половины смертей после операций являются инфекции [3].

 

2. Защита от внутрибольничных инфекций: факты истории

Проблема внутрибольничных инфекций имеет очень длинную историю и остается нерешенной, несмотря на множество усилий. Эта история имеет свою логику и может быть разделена на три периода.

 

Доантисептический период

Известно, что до середины XIX века из-за инфекций, полученных при ампутациях конечностей, умирало до половины больных. Было замечено, что проведение операций в небольших больницах, в домашних и полевых условиях менее опасно. Высокая концентрация больных в одном месте приводила к перекрестным загрязнениям и распространению инфекций. Свежий воздух и отсутствие других людей резко улучшало обстановку.

 

Эра антисептики

Английский хирург Дж. Листер предложил технологию антисептики, которая предусматривала смачивание инструментов и других материалов в карболовой кислоте. Это позволило снизить смертность после операций с 40% до 15% в период с 1864 to 1866 [4].

Это был прорыв вперед. Он означал начало эпохи антисептики в хирургии. Началось широкое применение принципов гигиены. В то же время было замечено, что эффективность методов антисептики ограничена.

Американский хирург Дж. Брюэр ввел стерилизацию инструментов и других материалов в автоклавах, и применение перчаток. Это позволило снизить процент полученных инфекций с 39% до 3,2% в период с 1895 по 1899.

 

Чистый воздух и принципы асептики

Для дальнейшего снижения риска получения инфекций потребовалось обеспечение чистоты воздуха.

Благотворное влияние свежего воздуха было известно давно. В XIX веке было понято, что одной из причин инфекций являются загрязнения в воздухе. Листер был передовым и проницательным человеком, и понимал это. Но отсутствие средств обеспечения чистоты воздуха не позволяло двигаться вперед. Попытки Листера распылять карболовую кислоту не дали результата, поскольку относительно большие капельки в аэрозоле не могли обеспечить инактивацию значимого количества микроорганизмов.

Известен метод борьбы с микроорганизмами на микроуровне, применявшийся в то время. Мелко нарезанный лук снижал риск инфекций. Лук — натуральное дезинфицирующее средство. Он выделяет соединения, убивающие бактерии на молекулярном уровне. Диффузия этих соединений в воздухе снижала риск инфекций.

Следующий шаг был сделан в середине XX века. В то время в медицине произошла хирургическая революция, суть которой состоит в следующем.

1. Широкое распространение получили новые виды операций (эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, кардиохирургия и т. д.), которые выполняются в течение длительного времени (4–8 часов), и раны при операции имеют большие размеры. Это резко увеличивало риск попадания инфекции прямо в рану.

2. Хирургия стала массовой, увеличилась концентрация пациентов в больницах и размеры самих больниц. Таким образом, опасность перекрестных загрязнений и инфицирования больных и персонала больниц резко возросла;

3. Благодаря антибиотикам был сделан прорыв в защите пациентов от инфекций, но в то же время появились микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и колонизировавшие больницы. Человек, который никогда их не имел, стал заражаться ими при попадании в больницу без шанса избавиться от них. Метициллин — устойчивые микроорганизмы, например, золотистый стафиллокок, стали бичом больниц. Синдром больных зданий, зараженных аспергиллами, усугубил проблему.

Пребывание в больницах стало еще более опасным, чем во времена Листера.

Это потребовало новых, асептических методов защиты, основанных на применении техники чистых помещений с высокоэффективными фильтрами очистки воздуха (НЕРА-фильтрами), однонаправленными (ламинарными) потоками воздуха и пр.

Центральная идея асептической технологии состоит не в уничтожении бактерий, а в том, чтобы не допустить их в помещение или в зону, где находится больной.

В начале 1960‑х годов английский хирург сэр Джон Чарнлей стал применять подачу вертикального потока чистого воздуха в зону операционного стола при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов. Это дало зримый результат: инфекции после операций снизились с 9% to 1,3% [5]. Использование однонаправленного потока воздуха дало еще более убедительные результаты.

Казалось бы, проблема близка к своему решению.
Но это не так! Технология чистого воздуха до сих пор не стала достоянием очень многих больниц. Нет общего понимания причин внутрибольничных инфекций и методов борьбы с ними.

 

3. Частицы и микроорганизмы в воздухе

Частицы являются носителями микроорганизмов (таблица 1).

 

Таблица 1. Число частиц в воздухе

*Класс чистоты воздуха по ГОСТ ИСО 14644–1–2002.

 

Какова связь между концентрацией частиц и микроорганизмов?

На этот вопрос дают ответ исследования NASA [6]: (Национальное агентство по исследованию космоса США):

• в чистом помещении класса 5 ИСО в 1 м3 воздуха находятся менее 3,5 микроорганизмов;

• в чистом помещении класса 8 ИСО в 1 м3 воздуха находятся менее 88 микроорганизмов;

Находящиеся в воздухе частицы оседают на поверхностях, попадают в рану и т. д.

Скорость осаждения на 1 м2 поверхности оценивается следующими цифрами:

 

Класс 5 ИСО → 80 микроорганизмов в час

или

Класс 8 ИСО → 2000микроорганизмов в час

 

Это приближенная оценка, но она дает представление о картине в целом.

Примерно 2 000 микроорганизмов могут осесть на 1 м2 поверхности чистого помещения класса 8 ИСО. Если рана имеет размеры 20x20 см = 0,04 м2, то в течение операции длительностью 6 ч. в рану попадут 480 микроорганизмов. Для помещений без фильтрации воздуха эта цифра составит 5 000–10 000 микроорганизмов. При операции в зоне с однонаправленным потоком воздуха в рану попадет менее 20 микроорганизмов. Это не идеал, но эффект от применения однонаправленного воздуха очевиден.

 

Зависимость между числом частиц и числом микроорганизмов в воздухе

Для чего мы стремимся понять эту зависимость? Мы делаем это, поскольку:

• для оценки чистоты воздуха по частицам есть давно разработанные и апробированные стандарты;

• задание класса чистоты помещению или зоне дает ясные требования к проектированию, монтажу и испытаниям;

• счет частиц ведется быстро, в реальном масштабе времени, в отличие от оценки микробных загрязнений.

 

4. Источники микробного загрязнения

Причины и пути распространения инфекций в больницах показаны в таблице 2.

 

Таблица 2. Источники инфекций и методы борьбы

 

Из таблицы видно, насколько велика доля загрязнений в воздухе во всем комплексе мер по предупреждению инфекций. Особую опасность представляют перекрестные загрязнения. Пути их распространения неочевидны и в этом, вероятно, состоит причина того, что многие специалисты в области гигиены не воспринимают их всерьез.

 

5. Меры защиты

Гигиена

Под гигиеной понимается содержание в чистоте рук, тела, употребление чистых продуктов питания, использование чистой одежды и т. д. Эти меры защищают больного от прямых загрязнений. Они — обязательны и эффективны, но они недостаточны.

 

Маски для лица

В чем реальный эффект маски?
Люди выделяют частицы и капельки изо рта и носа. При дыхании и разговорах эти выделения распространяются на 2–4 м от человека в направлении, куда он смотрит и говорит. При кашле и чихании загрязнения распространяются значительно дальше.

 

Поверхности

Частицы оседают на поверхностях. Чистая поверхность быстро становится загрязненной, если загрязнен воздух. Частая и эффективная уборка поверхностей снижает уровень загрязнений в воздухе, поскольку частицы из воздуха быстро оседают на чистых поверхностях. Уборка поверхностей — обязательное условие.
Но оно не является решающим в обеспечении чистоты воздуха.

 

Фильтрация воздуха и чистые помещения.

Фильтрация воздуха является наиболее эффективным методом борьбы с аэрозольными частицами. В сочетании с другими условиями она дает требуемый уровень чистоты и защиты от инфекций.

Концентрация как живых, так и неживых частиц в воздухе может быть снижена за счет фильтрации воздуха, интенсивного воздухообмена, применения однонаправленного потока воздуха и других методов технологии чистоты. Это — обязательное условие.

 

На рис. 1 и рис. 2 показано влияние фильтрации воздуха на его загрязненность.

 

Пора прекратить споры о том, что главнее: методы гигиены или методы технологии чистоты. Эти споры относятся к категории казуистических дискуссий — что важнее: рельсы или колеса. Оба фактора необходимы и служат одной цели.

 

6. Стандарт на чистоту воздуха

Основные требования к чистоте воздуха и методы ее обеспечения установлены ГОСТ Р 52539–2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования» [7].

Разработчик — Общероссийская общественная организация «Ассоциация инженеров по контролю микрозагрязнений» (АСИНКОМ).

Стандарт соответствует требованиям нормативных документов Франции, Германии и Швейцарии и недавно введенному комплексу стандартов ИСО 14644 по технике чистых помещений.

 

Таблица 3. Классификация помещений лечебных учреждений

 

Стандарт устанавливает пять групп помещений в зависимости от требований к чистоте (таблица 3). Эти требования нужно выполнять и нужно знать, как выполнять:

а) для операционной группы 1 площадь поперечного сечения однонаправленного потока воздуха должна быть не менее 9 кв. м, он должен накрывать операционный стол, бригаду хирургов и стол для инструментов, фильтры должны иметь класс Н14, скорость потока воздуха должна быть в пределах 0,24 до 0,3 м/с;

b) в палатах интенсивной терапии (группа 2) зона с однонаправленным потоком должна накрывать постель больного, скорость потока воздуха 0,24–0,3 м/с;

c) в операционных группы 3 могут предусматриваться зоны с однонаправленным потоком меньшего сечения — 3,0–4,0 м2;

d) в помещениях группы 4, как правило, предусматривается естественная вентиляция.


Таблица 4. Основные требования к чистоте воздуха в оснащенном состоянии


Таблица 5. Виды потоков воздуха и классы фильтров

 

В действующих больницах при отсутствии средств на капитальный ремонт следует применять автономные устройства очистки воздуха (рис. 3). Устройство должно иметь фильтр предварительной очистки (предфильтр) и НЕРА-фильтр. Главное, нужно приобретать эффективные устройства хороших фирм и не идти на поводу поставщиков сомнительных изделий, к тому же опасных в виду образования озона из-за электростатического эффекта.

Рис. 3 Применение автономного устройства очистки воздуха в помещениях групп 3 и 4.


Lп — расход приточного воздуха; Lэ — расход воздуха за счет фильтрации

 

Нужно понимать, что создание чистых помещений требует профессионализма и принятия далеко неочевидных технических решений, оформляемых в виде проекта.

Бичом строительства новых больниц и реконструкции действующих является безграмотность проектов. Каков проект, таков и объект, во всяком случае, не лучше. К сожалению, существующая система конкурсов и госзакупок позволяет выигрывать тендеры кому угодно, а проекты проходят экспертизу только на соответствие показателям безопасности. Соответствие назначению по современным нормам не проверяется никем. Критический вопрос — это выбор грамотной проектной организации, хорошего оборудования и профессиональных монтажников. На рынке сплошь и рядом по очень высоким ценам идут негодные проекты и плохое оборудование.

Чистые помещения должны соответствовать ГОСТ Р 52539 и ГОСТ Р ИСО 14644–4, их испытания следует проводить по ГОСТ Р 52539 и ГОСТ Р ИСО 14644–3 [7, 8, 9].

 

7. Что делать?

Ответ на этот вопрос предельно ясен:

• нужны современные нормативные документы, следование которым позволит решить проблему с внутрибольничными инфекциями;

• нужно выполнять эти нормы на практике;

• нужно проверять соответствие помещений больниц этим нормам.

Начало решению первой задачи положено.

Введен в действие ГОСТ Р 52539–2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования», соответствующий мировому уровню.

Почему только начало?

Потому что ГОСТ — документ рекомендательный, а обязательным документом являются Санитарные нормы и правила.

Обязательные требования к чистоте воздуха в больницах установлены СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», приложение 3 «Класс чистоты, рекомендуемый воздухообмен, допустимая и расчетная температура».

Сравним требования стандарта и этих норм к операционным и палатам интенсивной терапии (таблица 6).

 

Таблица 6. Сравнение отдельных фрагментов ГОСТ Р 52538 и СанПиН

 

По данным ООО «Криоцентр», микробная загрязненность воздуха в роддомах Москвы колеблется от 104 до 195 КОЕ/м3, причем последняя цифра относится к роддому, куда привозят бомжей. Это лучше, чем в операционных по СанПиНу.

Воздух московского метро содержит примерно 700 КОЕ/м3. Это лучше, чем в «палатах для лечения пациентов в асептических условиях, в том числе для иммунокомпрометированных» по СанПиНу.

СанПиН установил заведомо плохие нормы, под которые можно подвести самые плохие помещения больниц, содержащиеся в плохом и антисанитарном состоянии.

Но СанПиН — нормативный правовой документ. Он обязателен при проектировании и строительстве новых, реконструкции и капительном ремонте старых больниц. Правительство России вкладывает в здравоохранение очень большие средства — на ближайшие годы — более 300 млрд руб. На эти средства можно реконструировать все основные больницы России по ГОСТу, то есть по передовому в мире уровню, гарантирующему защиту больных от инфекций. Денег хватит, еще и останутся.

Почему создан и утвержден этот СанПиН, очевидно ущербный?

Наверное, есть несколько причин, действующих одновременно:

• некомпетентность и безнадежная отсталость его создателей;

• полное их равнодушие к здоровью людей, для заботы о котором они занимают свои места;

• лоббирование заведомо неэффективных решений.

Выделяемые правительством средства можно «списать» на строительство и реконструкцию по ущербному СанПиНу, потратив их на негодные решения с низкой себестоимостью. Куда пойдет разница? Для страны, где коррупция приобрела ужасающий размах, ответ очевиден.

Основное возражение против введения западных стандартов — «нет денег». Это неправда. Деньги есть. Но идут они не туда, куда надо. Десятилетний опыт аттестации помещений больниц силами нашей лаборатории испытаний чистых помещений показал, что фактическая стоимость операционных и палат интенсивной терапии превышает порой в несколько раз затраты на объекты, выполненные по ГОСТу и оснащенные западным оборудованием. При этом объекты не соответствуют современному уровню.

Для нас, потребителей услуг здравоохранения, такая картина абсолютно неприемлема.

Хотелось бы услышать комментарий этому от человека, утвердившего СанПиН — главного санитарного врача России Г. Г. Онищенко.

История с ГОСТ Р 52539 и СанПиН — не случайность. Она отражает общий системный дефект в организации разработки норм, когда за основу берется старый документ и совершенствуется исходя из понимания сотрудников отраслевого института, взявшихся за его разработку. Этот путь дает постоянную работу «научным» сотрудникам, но никогда не выведет нас на передовой в мире уровень.

Чтобы выйти из тупика, нужно при разработке норм исходить из передового в мире уровня. И если вносить какие-то отличия, то нужно ясно об этом сказать, объяснить почему и спросить у общества, согласно ли оно с этим.

 

Литература:

1. R. James. Superbugs: media type or a threat to healthcare systems? — Presentation at Cleanroom Europe Conference in Stuttgart, 24 March 2009.
2. Dorchies F. France: standard on air cleanliness in hospitals — Cleanroom Technology, April 2005.
3. Бируков Е. В. Надежное средство предупреждения инфекций и послеоперационных осложнений — «Технология чистоты», № 1, 2006.
4. Anna Hambraeus “Prevention of postoperative infections — Hygienic measures and ventilation” — Proceedings of R3 Nordic 40th Symposium,
2009, Gothenburg, Sweden, р. 229–235.
5. Cleanroom design. Edited by W. White, published by John Wiley and sons, 1992.
6. Чистые помещения, под ред. А. Е. Федотова, М., 2003.
7. ГОСТ Р 52539–2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования».
8. ГОСР Р ИСО 14644–4–2002 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Часть 4. Проектирование, строительство и ввод в эксплуатацию».
9. ГОСТ Р ИСО 14644–3–2006 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Часть 3. Методы испытаний».

 

Источник: научно-практический рецензируемый журнал «Медицинский алфавит. Эпидемиология и санитария», 4 / 2011г.

 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет