Авторы: Трифонова Е.А., Чернорай А.В.
Актуальность вопроса
В ряде исследований показано, что после перенесенного обострения заболеваний сердца, кардиогенных жизнеопасных состояний, сопряженных с витальной угрозой, кардиохирургических вмешательств возможно неблагоприятное изменение системы отношений личности, затрудняющее психическую адаптацию в новых условиях жизнедеятельности, включая различные формы неприверженности медицинским рекомендациям, ограничение социальной активности, тревожные и депрессивные расстройства [1; 2; 7].
Недостаточно изученным остается вопрос о том, в чем состоят психологические особенности пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом психической адаптации в постгоспитальном периоде. Знание предикторов нарушений психической адаптации позволит разработать рекомендации по взаимодействию врача и пациента на разных этапах стационарного лечения и своевременной целенаправленной психологической коррекции.
Цель исследования - определить роль отношения к болезни, формирующегося в условиях соматогенной (кардиогенной) витальной угрозы, в прогнозе психической адаптации пациентов на отдаленном постгоспитальном этапе.
Основная гипотеза исследования в том, что на основании характеристик отношения к болезни в госпитальный период у кардиологических пациентов, переживающих ситуацию витальной угрозы, можно прогнозировать качество психической адаптации в отдаленный постгоспитальный период.
Психическая адаптация рассматривается как системный процесс, заключающийся в перестройке системы личностных отношений для достижения соответствия между потребностями личности и новыми условиями жизнедеятельности (определяемыми в том числе болезнью).
В связи с задачей оценки психической адаптации именно к условиям заболевания ее параметрами выступали:
• эмоциональный статус (наличие/отсутствие признаков эмоциональных нарушений различной модальности);
• поведение в связи с болезнью (степень приверженности медицинским рекомендациям относительно лечения и образа жизни).
Данные аспекты определялись с разных позиций: эмоциональный аспект – преимущественно с внутренней, субъективной (эмоциональный комфорт/дискомфорт), а поведенческий аспект – преимущественно с внешней, объективной (степень соответствия поведения определенному образцу).
Исследование проводилось на базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции № 1 и кардиологического отделения № 2 ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», а также реабилитационного отделения больницы № 23 г. Санкт-Петербурга.
Ход исследования
Были сформированы две клинические группы.
Группа 1 – пациенты, перенесшие неотложные состояния: инфаркт миокарда (ИМ) или острый коронарный синдром (ОКС). Пациенты (47 человек: 36 мужчин, 11 женщин в возрасте от 34 до 66 лет, средний возраст 54,4±1,0 года) обследовались в течение первой недели после перевода из кардиореанимации в отделение реабилитации. Аспект витальной угрозы для данной группы определяется комплексом объективных обстоятельств: перенесенным состоянием острой угрозы для жизни и сохранением высокого риска повторных неотложных кардиологических состояний и внезапной сердечной смерти (в зависимости от клинических характеристик риск достигает 20 %). Среди обследованных 18 пациентов (38,3 %) имели в анамнезе неотложные кардиологические состояния, т. е. госпитализировались повторно.
Группа 2 – пациенты с резистентными к фармакотерапии, но не жизнеопасными аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), проходящие малоинвазивное хирургическое (интервенционное) лечение методом радиочастотной катетерной аблации. Пациенты (41 человек: 22 мужчины, 19 женщин в возрасте от 41 до 69 лет, средний возраст 55,8±1,2 года) обследовались в период подготовки к проведению интервенционного лечения (за 1–2 дня). Аспект витальной угрозы для данной группы определяется, главным образом, субъективным ожиданием хирургического вмешательства на сердце, несмотря на объективно низкий риск осложнений (ок. 3 %) и летального исхода (ок. 0,1 %). Среди обследованных 10 пациентов (24,4 %) проходили интервенционное лечение повторно в связи с неудачами предыдущих вмешательств. У большинства пациентов (31 человек: 75,6 %) течение болезни – пароксизмальное.
Исследование реализовывалось с использованием как сравнительного, так и лонгитюдного метода, в два этапа.
1-й этап: госпитальный
Пациенты проходили медико-психологическое обследование в период стационарного лечения (пациенты, перенесшие ИМ/ОКС – в течение первой недели стационарной кардиореабилитации; пациенты с аритмиями сердца – за 1–2 дня до проведения вмешательства).
Основные методы и методики первого 1-го этапа:
• анализ медкарт;
• полуструктурированное интервью, направленное на оценку эмоционального статуса и отношения к болезни, лечению и перенесенному неотложному кардиологическому состоянию;
• «Опросник для изучения типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) [5];
• «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» [12];
• «Интегративный тест тревожности» [4];
• «Шкала самооценки депрессии» Зунга [13].
По результатам применения методик для оценки эмоционального статуса определялась доля пациентов с повышенным риском тревожных и депрессивных расстройств.
2-й этап: отдаленный постгоспитальный период
Телефонный опрос спустя в среднем 1 год после выписки проводился в форме полуструктурированного интервью, направленного на оценку выраженности признаков нарушения психической адаптации к условиям заболевания:
• в эмоциональном аспекте (эмоциональная лабильность, напряженность, сниженный эмоциональный фон, раздражительность, фрустрированность, выраженная неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией);
• в поведенческом аспекте (невыполнение медицинских рекомендаций относительно лечения, самоконтроля физического состояния, образа жизни и регулярных врачебных консультаций).
Как нарушения квалифицировалось наличие минимум трех жалоб эмоционального круга (эмоциональный аспект) и выполнение менее, чем на 70 % медицинских рекомендаций (поведенческий аспект).
Из исследования исключались пациенты, перенесшие в постгоспитальный период коронарные катастрофы, а также остро психотравмирующие события.
При анализе данных применялась стандартная описательная статистика, для оценки нормальности распределения признаков использовался критерий Холмогорова–Смирнова, при сравнительном исследовании использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна–Уитни) критерии для количественных переменных, а также критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера – для качественных.
Результаты: эмоциональный статус и отношение к болезни у пациентов, переживающих витальную угрозу
При оценке выраженности проявлений тревожного и депрессивного спектра не было выявлено достоверных различий между клиническими группами. На уровне тенденции отмечалась большая эмоциональная уязвимость пациентов с нежизнеопасными аритмиями сердца, проходящими малоинвазивное хирургическое лечение. Повышенные показатели по шкалам тревоги были характерны для 13 пациентов (27,7 %), перенесших неотложные кардиологические состояния, и для 18 пациентов (43,9 %) с нарушениями ритма сердца. Аналогичные данные по шкалам депрессии: 5 человек (10,6 %) и 7 человек (17,1 %) соответственно. Явления тревожного (p<0,01) и депрессивного (p<0,05) спектра были более характерны для женщин.
Результаты сравнительного анализа ведущих тенденций личностного реагирования на заболевания и отношения к нему у пациентов двух групп представлены в табл. 1.
Отношение к болезни у обследованных кардиологических пациентов в госпитальный период
(по методике ТОБОЛ; M±m)
Как следует из таблицы, ведущая тенденция личностного реагирования в обеих группах - стремление преодолеть связанные с болезнью ограничения и сохранить прежний уровень социальной активности (эргопатический тип).
Пациентам с нежизнеопасными аритмиями свойственна значительно большая фрустрированность заболеванием, большая выраженность тревожных, ипохондрических, неврастенических, депрессивных, апатических тенденций, а также нарушение межличностных взаимоотношений в связи с болезнью, сопряженное с эгоцентрическими, паранойяльными, дисфорическими тенденциями. Таким образом, различия переживаний между клиническими подгруппами носят неспецифический характер и проявляются большей выраженностью негативного эмоционального реагирования разной модальности (тревога, подавленность, раздражение) у пациентов с аритмиями. Аналогичные различия наблюдались при сравнении клинических групп отдельно в подгруппах мужчин и женщин.
Основное различие в отношении к болезни между мужчинами и женщинами - в большей склонности недооценивать тяжесть заболевания и отрицать его возможные последствия у мужчин (средние показатели по шкале анозогнозии 15,6±2,05 против 9,8±1,79; p<0,001).
По данным частотного анализа, 31,9 % пациентов, перенесших ИМ / ОКС, недавно пребывавших в кардиореанимации, выбирали утверждения методики ТОБОЛ, свидетельствующие о непризнании серьезности сложившейся ситуации («Я здоров, и болезни меня не беспокоят», «Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь», «Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают», «Избегаю всякого лечения – надеюсь, организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать», «Не считаю, что болезнь может помешать моей работе», «Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее»). Аналогичный показатель в группе пациентов с аритмиями составил 17,1 % (p=0,1).
Отчетливых зависимостей эмоционального статуса и отношения к болезни от количества госпитализаций в анамнезе выявлено не было. Зависимость от возраста наблюдалась только среди аритмологических пациентов, у которых в старшей возрастной группе наблюдался больший риск состояний эмоциональной подавленности (p<0,05).
Прогностические факторы нарушения психической адаптации у кардиологических пациентов, перенесших витальную угрозу
По результатам катамнестической оценки (спустя 1 год после выписки) эмоциональные нарушения в виде тревожности, эмоциональной напряженности, лабильности, снижения эмоционального фона, нарушений сна наблюдались у 16 (34,0 %) пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния, и у 21 (51,2 %) пациента, перенесшего интервенционное лечение. Более подвержены эмоциональным нарушениям женщины (73,3 % против 25,9 % мужчин; p<0,001).
Преимущественно привержены медицинским рекомендациям 25 (53,2 %) пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния, и 34 (82,9 %) пациента, перенесших интервенционное лечение (Хи-квадрат=8,76; p<0,01).
Не выявлено связей между выраженностью эмоциональных нарушений и риском невыполнения медицинских рекомендаций.
Прогноз эмоционального статуса
При оценке прогностического значения тревоги и депрессии в госпитальный период в отношении эмоционального статуса в отдаленный постгоспитальный период было установлено, что наиболее надежным предиктором нарушения психической адаптации в эмоциональном аспекте выступает тревога. Среди пациентов с эмоциональными нарушениями в отдаленный постгоспитальный период 55,6 % имели исходно повышенные показатели тревоги (в противоположность 21,2 % пациентов без эмоциональных нарушений; Хи-квадрат=10,63; p=0,001). Выраженность депрессивных проявлений оказалась менее значимым предиктором эмоциональных нарушений, возможно, вследствие изначально меньшей представленности явлений депрессивного спектра.
Данные об особенностях отношения к болезни у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в плане эмоционального статуса представлены в табл. 2.
Отношение к болезни у кардиологических пациентов, перенесших витальную угрозу,
с разным эмоциональным статусом в отдаленный постгоспитальный период (по методике ТОБОЛ; M±m)
Как следует из таблицы, относительной прогностичной силой обладают параметры, характеризующие степень нарушения межличностных взаимоотношений пациента в связи с болезнью с преобладанием чувства враждебности, недоверия, конфликтности.
Соответствующий сравнительный анализ в подгруппах позволил выявить специфические зависимости.
В группе перенесших ИМ / ОКС риск эмоциональных нарушений был выше у пациентов с более выраженными сенситивными (средние ранги 30,1 против 20,9; p<0,05) и эгоцентрическими (средние ранги 29,4 против 21,2; p<0,05) тенденциями.
В группе аритмологических больных более уязвимыми были пациенты с менее выраженными эгоцентрическими тенденциями (средние ранги 16,8 против 25,4; p<0,05). Зависимости риска эмоциональных нарушений от возраста и количества госпитализаций в анамнезе выявлено не было.
Прогноз приверженности медицинским рекомендациям
Выраженной прогностической зависимости поведенческого аспекта адаптации к болезни (приверженности лечению) от исходных характеристик эмоционального статуса и отношения к болезни выявлено не было.
Среди мужчин чаще соблюдали медицинские рекомендации те пациенты, кто исходно испытывал большую обеспокоенность и фрустрированность в связи с болезнью. У комплаентных пациентов отмечалась большая выраженность тревожных (средние ранги 32,7 против 23,8; p<0,05) и депрессивных (средние ранги 32,6 против 24,0; p<0,05) тенденций в структуре внутренней картины болезни.
Среди женщин более приверженными медицинским рекомендациям после выписки были пациентки с исходно меньшим уровнем тревоги (среди приверженных медицинским рекомендациям исходно повышенный уровень тревоги наблюдался у 42,9 % в противоположность 87,5 % в группе не приверженных медицинским рекомендациям; p<0,05), а также меньшей выраженностью эгоцентрически-демонстративных тенденций (средние ранги 13,4 против 21,3; p<0,05).
Приверженность лечению не зависела от возраста и количества госпитализаций в анамнезе.
Выводы
Выраженной прогностической зависимости поведенческого аспекта адаптации к болезни (приверженности лечению) от исходных характеристик эмоционального статуса и отношения к болезни выявлено не было.
Среди мужчин чаще соблюдали медицинские рекомендации те пациенты, кто исходно испытывал большую обеспокоенность и фрустрированность в связи с болезнью. У комплаентных пациентов отмечалась большая выраженность тревожных (средние ранги 32,7 против 23,8; p<0,05) и депрессивных (средние ранги 32,6 против 24,0; p<0,05) тенденций в структуре внутренней картины болезни.
Среди женщин более приверженными медицинским рекомендациям после выписки были пациентки с исходно меньшим уровнем тревоги (среди приверженных медицинским рекомендациям исходно повышенный уровень тревоги наблюдался у 42,9 % в противоположность 87,5 % в группе не приверженных медицинским рекомендациям; p<0,05), а также меньшей выраженностью эгоцентрически-демонстративных тенденций (средние ранги 13,4 против 21,3; p<0,05).
Приверженность лечению не зависела от возраста и количества госпитализаций в анамнезе.
Литература:
1. Алёхин А.Н., Сорокин Л.А., Трифонова Е.А. Медико-психологический аспект адаптации пациентов, перенесших инфаркт миокарда: современное состояние проблемы // Вестник психотерапии. 2012. № 42. С. 26 – 45.
2. Алёхин А.Н. и др. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий)/ Алёхин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.C., Михайлов Е.Н. // Вестник аритмологии. 2011. № 63. С. 45–54.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988. 270 с.
4. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации. СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2003. 16 с.
5. Вассерман Л.И. и др. Психологическая диагностика отношения к болезни: Пособие для врачей/ Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. 32 p.
6. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс] // URL: http://www.who.int/ (дата обращения: 1.10.2012).
7. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология // Психические расстройства в общей медицине. 2007. № 4. С. 4–9.
8. Covino J.M., Stern T.W., Stern T.A. Denial of cardiac illness: consequences and management // Primary Care Companion for CNS Disorders. 2011. Vol. 13 (5). pii: PCC.11f01166. doi: 10.4088/PCC.11f01166.
9. Goldbeck R. Denial in physical illness // Journal of Psychosomatic Research. 1997. Vol. 43 (6). P. 575–593.
10. Levine J., Warrenburg S., Kerns R. et al. The role of denial in recovery from coronary heart disease // Psychosomatic Medicine. 1987. Vol. 49 (2). P. 109–117.
11. Perkins-Porras L. at al. Causal beliefs, cardiac denial and pre-hospital delays following the onset of acute coronary syndromes/ Perkins-Porras L., Whitehead D.L., Strike P.C., Steptoe A.// Journal of Behavioral Medicine. 2008. Vol. 31 (6). P. 498–505.
12. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983. Vol. 67 (6). P. 361–370.
13. Zung W. A self-rating depression scale // Archives of General Psychiatry. 1965. Vol. 12. P. 63–70.
Источник: электронный журнал «Психологическая наука и образование psyedu.ru», Т.6, № 4, 2014