Авторы: Сокол А. Ф., Шурупова Р.В.

Если мы будем требовательными к себе,
то не только успех, но и ошибки наши
станут источником знания.

Гиппократ

Врачебный обход является одним из наиболее ответственных этапов работы врача любой специальности.

Врачебный и педагогический опыт свидетельствуют, что врачебные ошибки разной сложности, тяжести и разные по последствиям часто являются результатом неумело выполненного обхода.

Пребывание в больнице является чрезвычайным событием для любого человека [1, 2, 3]. Приведем для иллюстрации высказывание известного американского кардиолога Б. Лауна: «Больничная обстановка ущемляет достоинство человека и вызывает стрессовое состояние у него, даже если болезнь не так уж серьезна: необходимость быть все время на глазах у чужих людей, разлука с семьей и друзьями, постоянное сознание своей зависимости, нарушение сна, болезненность процедур, побочное проявление лекарств, страх, как бы тебе не навредили, утрата контроля, неуверенность в восстановлении здоровья. Все это вызывает отрицательные эмоции, тревогу, чувство вины, стыд, ярость, которые усугубляют у больного ощущение бессилия, затравленности и депрессии. Молчаливый, мрачноватый, необщительный врач вырастает в грозного великана, а больной превращается в жалкого лилипута» [2].

На основании собственного опыта и данных литературы можно выделить несколько групп ошибок при проведении врачебного обхода:

1. Ошибки, вызванные недостаточным знакомством с предварительной информацией о больном и игнорированием предшествующей медицинской документации. Врач нередко оказывается в психологическом плену направительного диагноза, ограничивая им сведения о поступившем больном. Приведем два примера.
   Больная 25 лет, поступила с направительным диагнозом «обострение хронического холецистита». В пухлой амбулаторной карте на протяжении предшествующих четырех лет многочисленные диагнозы (свыше 10!), якобы свидетельствующие о патологии органов пищеварения. Анализы крови и другие исследования совершенно нормальные. Течение болезни торпидное, без существенного ухудшения. Разнообразное лечение в соответствии с выставленными диагнозами неэффективно, из-за чего врачи часто меняли назначаемые препараты. Начато лечение (желчегонные, спазмолитики, диета), которое также не оказало должного эффекта. После тщательного анализа предшествующей медицинской документации и терпеливой доверительной беседы с больной установлено, что у нее есть проблемы и конфликтные ситуации в личной жизни и что обострение неприятных ощущений и болей в животе совпадают с отрицательной психологической ситуацией. Высказана мысль о возможной ларвированной депрессии с соматическими эквивалентами. Диагноз подтвержден психиатром, адекватное лечение привело к полной ликвидации абдоминального болевого синдрома. Игнорирование сведений и недостаточный анализ предшествующей информации затянул лечение на много лет.
   Больной 47 лет, поступил в больницу с повторным нарушением мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертензии. Установлен диагноз тромботического инсульта как осложнение гипертонической болезни. Между тем в амбулаторной карте были данные, которые позволяли быстро поставить правильный диагноз. Прежде всего, на протяжении многих лет СОЭ находилась в пределах 1-2 мм/час, отмечался высокий эритроцитоз, уровень гемоглобина превышал допустимую норму. Эти сведения в сочетании с некоторыми особенностями клинической картины, которые также были проигнорированы или не выявлены), позволяли установить диагноз эритремии. Диагноз в конечном итоге был установлен, однако, со значительным опозданием.
2. Ошибки, вызванные некачественным или неполным обследованием больного. Молодые врачи не обращают внимания на качественную или количественную динамику жалоб и объективных признаков. Иногда исследование заканчивается на уровне пораженных органов и систем. Например, при исследовании больного острой пневмонией игнорируется состояние сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д. Ошибки в данном случае определяются не уровнем квалификации и знаний врача, а отсутствием навыка к определенной системе исследования больного и поспешностью. По справедливому замечанию известного латышского врача и ученого, профессора З.М. Черфаса [4], «при анализе врачебных ошибок чаще всего бросается в глаза равнодушие врача, а также несоблюдение слов: «и виждь, и внемли». Больные не полностью опрашиваются и не полностью осматриваются». При непосредственном осмотре больного часто не фиксируется внимание на текущих результатах лечения, побочном эффекте и осложнениях терапии, особенно медикаментозной. Кстати, некоторых из этих осложнений можно было избежать при подробном анамнезе и тщательном анализе предшествующей медицинской документации.

3. Ошибки, вызванные игнорированием информации, которую можно получить от родственников больного и других интересующих врача лиц (сослуживцы, лица, доставившие больного в лечебное учреждение, и т. д.). Подчас оценка одних и тех же явлений больным и его родственниками может не совпадать, что требует тщательного анализа, выяснения причин расхождения точек зрения и установления истинной ситуации.
   Например, больная 52 лет, поступает в больницу в связи с подозрением на наличие карциномы толстого кишечника (упорные запоры, анемия). Выраженная канцерофобия. Между тем, удается выяснить у детей больной, что в последнее время она стала апатичной, наблюдается явное снижение памяти, дневная сонливость и нарушение ночного сна. Другими словами, у больной имеются признаки гипотиреоза, что не было выяснено врачом. Колоноскопия полностью исключила подозрение на карциному, а дополнительные исследования подтвердили гипофункцию щитовидной железы.
4. Ошибки, вызванные недостаточной способностью врача принять решение на основе полученной информации. Как часто врач, закончив осмотр больных, торопится сделать записи в основной медицинской документации (история болезни, лист назначений), не продумав практические выводы из результатов обхода. С позиций современной психологии такого рода ошибки носят название «эффект подтверждения», когда врач осознанно ищет ту информацию о больном, которая подтверждает его изначально предвзятое мнение о сущности заболевания [5].
   Нередки случаи, когда клинические и дополнительные исследования вызывают существенные сомнения в правильности первоначальной версии врача. Однако врач психологически не способен изменить свое мнение. Такого рода ошибка называется «диагностическим импульсом» [5].
5. Следующая ошибка тесно связана с предыдущей. У врача наблюдается некая инертность в суждениях и действиях. Назначения длительно не пересматриваются, лечение нередко ограничивается медикаментозной терапией, дополнительные исследования назначаются на основе поверхностного анализа, врачебных шаблонов, интуитивного желания распознать болезнь при «слепом» назначении массы анализов. Отметим, кстати, что такой подход не только не рационален клинически, но и не экономичен.
   Вопрос о привлечении консультантов иногда решается в двух крайностях. Одни врачи без должных оснований назначают консультации многих специалистов, другие при наличии явных показаний медлят с вызовом консультантов. По-разному врачи относятся к рекомендациям консультантов. Одни их слепо выполняют, другие - полностью игнорируют, превращая, таким образом, консультации в формальную запись в истории болезни. Так или иначе, ошибки подобного рода ведут к дефектам в диагностике и лечении, неоправданно изменяя длительность пребывания больного на койке.
6. Опытным клиницистам хорошо известна ситуация, когда из-за неясности диагноза целесообразно временно ничего не предпринимать. Однако врач в силу традиции и привычки предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего. Такого рода когнитивная ошибка носит название «эффект уполномоченности» [5].
7. Ошибки, вызванные пассивностью врача при обследовании и лечении больного. Эти ошибки частично смыкаются с ошибками предыдущей группы. Врачи иногда удовлетворяются записью консультанта, не испытывая потребности лично побеседовать с ним в рабочем порядке, выяснить совпадение или расхождение взглядов, план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
   Лечащие врачи редко присутствуют при сложных исследованиях больных. Анализ рентгенограмм, ЭКГ и др. полностью передоверяют соответствующим специалистам, довольствуясь их письменным заключением. Последнее, кстати, может быть ошибочным из-за недостаточного знания клинической картины «узкими» специалистами.
8. Ошибки, вызванные незнанием или игнорированием врачами некоторых обобщенных данных о болезнях и больных в современной медицине.

В наших исследованиях [6, 7] подробно описан образ болезни и больного нашего времени. Он (образ) характеризуется:

• хронизацией болезней;
• полиморбидностью;
• длительным сохранением бытовой и профессиональной трудоспособности;
• невротизацией больных;
• частыми аллергическими и ятрогенными реакциями и болезнями;
• употреблением большого количества лекарств и фармакологической зависимостью;
• увеличением числа больных старших возрастных групп;
• увеличением числа больных с избыточной массой тела;
• возросшей образованностью больных, их интересом к ненаучным методам диагностики и лечения;
• переоценкой врачебных рекомендаций и тенденцией к самолечению.

9. Ошибки, обусловленные нарушением некоторых деонтологических, психологических составляющих врачебного обхода, а также отрицательным влиянием технологизации и коммерциализации современной медицины.

Для каждого больного встреча с врачом во время обхода - особое событие, его ждут с нетерпением, волнением и надеждой.

Внешний вид врача, аккуратность и скромность в одежде, чистый халат, доброжелательная сдержанность, обдуманность каждого слова, терпеливое выслушивание жалоб или претензий больного имеют не меньшее значение, нежели прием лекарств. Беседуя с больным, врач должен помнить, что за его поведением, настроением, словами, репликами следят все больные в палате.

Технологический прогресс и коммерциализация медицины наложили свой отпечаток на образ современного врача [6,7].

Для него характерны:

• высокий уровень теоретической подготовки;
• преимущественная ориентация в диагностике и лечении на высокие технологии;
• недостаточность клинического мышления;
• слабое владение физическими методами исследования;
• снижение мотивации к детальному контакту с больным и собиранию тщательного анамнеза;
• сверхинтенсивные нагрузки;
• избыточный прагматизм.

Перечисленные особенности порождают спешку, поверхностный опрос больного, небрежное или неумелое обследование, и, как результат, дефекты в диагностике и лечении, а также негативные психологические реакции больного.

10. Сложности и проблемы, связанные с курацией больных, по идее должны побуждать врача после работы выяснить возникшие вопросы в учебниках, монографиях, журнальных статьях.

Академик Е.М. Тареев писал: «Известен только один путь формирования врача: больной-книга, книга-больной» (цит. по [8]). Значительно резче высказался Т. Келановски (Польша): «Врача, который не заглядывает в книгу, следует остерегаться больше болезни» [9].

Между тем, как свидетельствует опыт, многие врачи редко обращаются к книге, накапливая груз невыясненных проблем и потенцируя повторение сделанных ошибок. По справедливому утверждению профессора С. А. Ефименко, «именно личные качества врача, его отношение к пациенту как к личности, обладающей определенными социальными и психологическими потребностями, позволяют, в конечном счете, лечить более эффективно» [10].

Представляется целесообразным в системе подготовки врачей и в последипломном образовании разработать спецкурс, посвященный путям совершенствования врачебного обхода, - существеннейшей составляющей работы врача в стационаре. «Профессионализм состоит не в том, что профессионал больше знает, а в том, что он знает типовые ошибки» (В. Гейзенберг - цит. по [8]).

Литература

1. Казинс Н. Анатомия болезни с точки зрения пациента (пер. с англ.). - М., 1991.-94 с.
2. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания (пер. с англ.). - М., 1998. - 367 с.
3. Браунвальд Е. и соавт. Медицинская деятельность. В кн: Внутренние болезни (пер. с англ.), - Т. 1. - М., 1997. - С. 27-36.
4. Черфас З.М. Из наблюдений и размышлений врача. - Беэр-Шева, 1997. -160 с.
5. Сокол А.Ф. Когнитивные ошибки в работе врача // Мысль. - 2010. - № 10. - С. 67-71.
6. Сокол А Ф. Этюды клинической медицины. - Беэр-Шева, 2010. - 182 с.
7. Сокол А.Ф. Концепция формирования и совершенствования профессиональных и личностных качеств современного врача. - Автореф. дисс. д-ра социол. наук. - Беер-Шева, 2013. - 67 с.
8. Сокол А.Ф. Медицина из глубины веков до наших дней. Антология высказываний. - Т. 2. - Беэр-Шева, 2012. - 382 с.
9. Келановски Т. Пропедевтика медицины (пер. с польск.). - М., 1968. - 165 с.
10. Ефименко С.А, Социальный портрет участкового врача-терапевта / Под ред. Решетникова А.В. - М.: Здоровье и общество, 2005. - С. 23-24.

Источник: Главврач. – 2014 - №7