Автор: В.И. Моисеев

Кафедра философии и биомедицинской этики МГМСУ, Москва

Введение

Уважаемые читатели! На страницах журнала хотелось бы поделиться своими размышлениями о нелёгкой судьбе философии и вообще гуманитарных дисциплин в системе медицинского образования и медицинской практики врача. Нужна ли медикам философия? Может, лучше было бы вообще убрать этот предмет из числа обязательных медицинских дисциплин? Поверьте, это не надуманные вопросы. Мне на самом деле задавали их уважаемые врачи и профессора-медики. Большой негативизм к гуманитарным предметам бытует и среди студентов медицинских вузов. Пожалуй, сегодня можно говорить о симптомах большого кризиса в медико-гуманитарном образовании, о своего рода тяжёлой и затяжной болезни в этой области. В чем дело? Почему сложилась такая ситуация? Что нужно делать? Эти сакраментальные вопросы русской истории мы по-новому вынуждены осознать сегодня в том числе и в области гуманитарного блока дисциплин в медицинском образовании, особенно в отношении к философии. <…>

90% работы врача – действия по шаблонам, поточное производство

Мне кажется, что философия в медицине – это одновременно и нечто самое незначительное, и нечто самое важное. Как-то удивительным образом эти две стороны соединяются. Потому с самого начала мы имеем здесь дело с некоторым трудновыразимым парадоксом.

С одной стороны, врач каждый день занимается своим профессиональным делом – ведёт приём, пишет истории болезней, консультирует, назначает лечение и так далее. В этой практике он постепенно приходит к выработке некоторой системы навыков, которые заполняют 90 % его работы. Современное лечение – это, как правило, поточное массовое производство, где идёт большой объём текущей работы, которая неизбежно вырабатывает у врача свои профессиональные инстинкты и алгоритмы. «Если такая симптоматика, то проверить на это…» «Если не моя компетенция, то проконсультировать у такого-то специалиста…» «Если такое-то заболевание, то по принятой новой схеме назначить соответствующее лечение…» И так далее. Иными словами, как и во всякой профессии, в медицине неизбежно нарабатывается какая-то устойчивая роль, и затем она лишь во многом вновь и вновь воспроизводится врачом во все новых ситуациях с теми или иными вариациями. Очень сложно в постоянном вале медицинских обязанностей находить в себе силы, чтобы выходить за границы этой роли. Сначала молодой врач годами нарабатывает в себе эти ролевые инстинкты, а затем во многом переходит на существование в профессии «в режиме автопилота». Роль отработана, она может сама себя осуществлять, и тратится минимум сознательной энергии, которая включается лишь время от времени в необычных ситуациях. Таков «профессиональный автоматизм», присущий не только медицине, но любой сложной профессии в эпоху высочайшего разделения труда и специализации.

Врачи, практикующие подобный «ролевой автоматизм» в профессии, составляют, как я думаю, большинство реальных врачей. Этот тип врача – массовый, и он достаточно профессионален. И это тоже большая ценность, которую не стоит огульно отрицать. И такому врачу вряд ли в самом деле понадобится философия. Философия для такого специалиста есть нечто крайне незначительное. Но такими врачами станут большинство выпускников медицинских вузов. Какой же отсюда вывод? Значит ли это, что философия в самом деле не нужна врачу?

Здесь я хотел бы заметить, что образование, по крайней мере, в педагогических традициях нашей страны, никогда не ограничивалось только набором некоторых рецептов, которые составят 90 % практики конкретного специалиста. Если бы это было так, то теоретическая часть образования могла бы обойтись двумя годами обучения. Наша система всегда тяготела к фундаментальности, к представлению нужной для специалиста части знания в свете, казалось бы, не вполне нужного целого.

Принцип минимального избытка

Теперь я хотел бы сказать о некотором принципе, который условно можно было бы назвать Принципом Минимального Избытка.

Во многих ситуациях существует такая странная вещь: для того чтобы получить некоторый минимум, нужно приложить для этого избыточные усилия, порою далеко выходящие за пределы нужного минимума. Например, чтобы выросло новое поколение рыб, нужно, чтобы было оплодотворено в сотни и тысячи раз большее число икринок, поскольку большинство из них погибнет. Чтобы люди пошли за политиком и сделали над собой минимальное усилие, политику нужно обещать золотые горы и «светлое будущее» (а если сказать, что завтра будет как сегодня, то завтра может и не наступить). Чтобы от начальника добиться минимального повышения зарплаты, порою нужно затратить максимум усилий.

Во всех этих и подобных случаях действует один механизм. Навстречу силе, которая стремится достичь некоторого эффекта, выступает сопротивление среды, гасящее силу, так что приложить надо гораздо больше напряжения, чтобы получился хотя бы минимальный эффект.

Подобный же механизм сопротивления действует и в системе образования. Навстречу силам развития разума встают мощные противо-силы сопротивления инерции сознания. Чтобы получить хотя бы небольшой урожай на этой сложной почве, нужно засеять в десятки и сотни раз больше.

Но о каком урожае идёт речь? Пора перейти к этой части моего размышления, чтобы стало более понятно, что имеется в виду.

Кроме большинства врачей, живущих на описанном выше «ролевом автоматизме», в медицинской профессии всегда была и, дай Бог, будет существовать некоторая «медицинская элита», которая всегда пыталась выражать иной образ медицины. Это люди ищущие, творческие, думающие над задачами профессии, пытающиеся не только осмыслить, но и развить полученные от своих предшественников ролевые алгоритмы медицинской специальности. Таких людей никогда не могла удовлетворить фиксированная система рецептов и правил. Не обязательно это ученые-медики. К сожалению, современная наука порою такова, что и в ней можно благополучно всю жизнь просуществовать «на автопилоте», не выходя за границы общепринятых ролей. Поступил в аспирантуру, защитил диссертацию, написал монографию – увы, всё это ещё не гарант творчества, и всё это тоже может представлять собою род автоматизма и инстинкта, хотя и более высокого уровня. В то же время творческий человек может встретиться и в среде обычного врача, хотя там ему приходится придумывать средства, как противостоять валу рутины, если он не хочет включать свой «автопилот» и «выключать мозги». Кроме того, врачебное творчество – не обязательно творчество научное, поскольку предмет медицины во многом гуманитарен, связан с этикой и психологией. Может существовать талант сочувствия и большое сердце, высокая проницательность в понимании душевных связей, острое этическое чувство и так далее.

Во всех подобных примерах перед нами раскрывается другой образ медицинской деятельности и иной образ врача. И как ни удивительно, главным отличительным признаком этого типа врача является его изначальная направленность на философию, на теснейший союз философии и медицины, их органичное перетекание и взаимообогащение друг в друге. Именно о таком враче Гиппократ говорил: «Врач-философ подобен богам».

Философия – это целое.

Здесь пришла пора спросить, а что такое вообще философия. Пытаясь ответить на этот вопрос, я бы заметил следующее. Главное для философии – категория «целое». Брать всякую черту, всякий предмет, связь, качество, событие… не просто сами по себе, но пытаться связать с некоторым целым, в котором эти связь, событие… укоренены. И стремление идти в этом всё далее и далее, до бесконечности…восходя к высшим целым, обнимающим сферу разума, чувства, бытия…Ведь это только наше знание разделено на физику, химию, биологию, медицину…, а сама-то реальность едина, и она не считается с нашими делениями и перегородками, смело действуя поверх всех границ!

И теперь вот как можно связать образ творческого врача и философии. Всякий думающий врач пытается увидеть за деревьями лес, обобщить, выяснить причины, найти основания, докопаться до сути. Что такое болезнь? Каковы её механизмы? Как переплетаются в человеке тело и душа? Почему мы всё лучше лечим, а люди – всё больше болеют? И так далее.

Иными словами, поскольку медицинское знание – это тоже только часть целого, то мыслящий врач пытается всегда выйти за границы уже достигнутого, расширить горизонты познанного, проникнуть в глубины, а значит – выйти от части к некоторому большему целому. Так врач становится философом…

Теперь можно было бы подытожить сказанное следующим образом.

Здоровое медицинское сообщество содержит в себе большую часть врачей-узких-профессионалов и малую часть врачей-«философов». Чтобы сообщество нормально функционировало и развивалось, достаточно выдерживать некоторую минимальную пропорцию тех и других, например, тысячу первых на одного второго. Больше не надо – работать будет некому. Но и меньше не стоит. Жизнь уйдёт из медицины, и она превратится в бизнес.

Задачи философского образования в медицине

Отсюда вытекают и задачи философского образования в медицине.

Согласно Принципу Минимального Избытка, чтобы получить нужный минимум врачей-философов, необходимо прилагать избыточные усилия, усиленно «облучая» всех будущих врачей гуманитарным образованием. В силу большой среды сопротивления в этой сфере, даже такое усиленное воздействие в лучшем случае сможет обеспечить нам требуемый минимум «медицинской креативной элиты». Стоит ослабить гуманитарное воздействие в медицинской среде, которое подавляющему большинству врачей-профессионалов и студентов может казаться неуместным и ненужным, и «соль медицинской земли» ослабеет, после чего рано или поздно пострадает и сам медицинский профессионализм.

Мне кажется, даже антифилософски настроенные медицинские круги бессознательно мучаются философской темой и чувствуют какой-то непонятный её смысл, с ворчанием всё же мирясь с её присутствием. Хотелось бы надеяться, что выше была проговорена некоторая формула, которая претендует на определённое раскрытие этого смысла. Вот почему философия всё же нужна не просто отдельным людям, работающим в медицине, но нужна и самой медицине в целом, всему медицинскому образованию. Уйдёт философское начало из медицины, исчезнет узкий круг медицинской элиты, оскудеет сама медицинская земля и «перестанет родить».

Здесь мы имеем некоторую триаду «много-мало-много» – нужно обучать всех медиков философии (первое «много»), чтобы получилось на выходе небольшое число врачей-философов («мало»), «золотая пропорция» которых обеспечит здоровое состояние всего медицинского организма (второе «много»).

Описанный выше механизм можно было бы назвать Медицинским Принципом Минимального Избытка (МПМИ). Говорю о его формулировке не просто как о некоторой красивой абстрактной игрушке, но как о серьёзной гипотезе, которая, конечно же, нуждается и в своей более тщательной научной формулировке, и в своей проверке. Замечу, например, что в социологии науки был отмечен такой факт, что для получения n учёных нужно готовить в вузах примерно n2 студентов. Снижение второй цифры поведёт к снижению и первой. А ведь человек, не понимающий Принципа Минимального Избытка, мог бы рассуждать так: «Нам нужно n учёных. Значит, наберем n студентов и будем их обучать». Реально такая практика приведёт к разрушению науки. У медиков, отрицающих роль философии в медицине, работает, по-видимому, именно такая логика.

Философия как методология развития мышления

Сегодня курсы систематической философии больше похожи на некоторые сборные блюда или своего рода «шведский стол» философских знаний, откуда каждый может взять, что ему по вкусу, и где царствует плюрализм – «такая система говорит так, эта – вот так… а что правильно, выбирайте сами». Конечно, в этом есть положительный момент, позволяющий очертить пространство выбора и стимулировать студента к самостоятельному принятию решения. Но, к сожалению, зачастую все ограничивается простым перечислением разных взглядов и требованием их механически запомнить.

Остро не хватает современной высшей школе методологии развития мышления. До сих пор главным принципом нашего обучения, в т. ч. и в гуманитарных науках, остаётся принцип «запомни и воспроизведи». Педагоги дают образцы знания, студенты должны их запомнить и озвучить – на этом обычно процесс обучения заканчивается. В таком процессе тренируется не столько мышление, сколько память, вот почему столь популярны сегодня разные «внемозговые» носители информации, позволяющие решить проблему памяти для студента в обход его головы. Индустрия «шпаргалок» стала сегодня уже настоящим и полноценным бизнесом. Бороться с этим можно и запретами, но лучше использовать более эффективное оружие – строить курсы и формы контроля на основе методологии мышления, а не памяти. И вновь здесь мы ощущаем потребность в философии. Что такое медицинское мышление и как ему обучить? Это вопрос, который вряд ли возможно решить без обращения к философии.

Обучение мышлению должно быть проблемным

Итак, обучение мышлению должно быть проблемным, использовать некоторую логику вопросов и ответов. Когда врач ставит диагноз, пытается определить причины заболевания, продумывает метод наиболее эффективного лечения – во всех этих и им подобных случаях необходимо мышление (хотя можно и включить «автопилот» уже найденных решений). И конечно, же философия в медицине должна быть в первую очередь философией медицины. После активного развития отечественной философии медицины в советское время, сегодня в этой сфере царит застой и запустение. Философы не хотят заниматься медициной, поскольку престижными и модными стали совсем другие области. С другой стороны, медики сегодня не хотят идти в философию, поскольку резко усилились идеалы чисто профессионального подхода в медицине, не желающего признавать ничего выходящего за границы выбранной специализации. Сообщение между сферами медицины и философии ослабело в нашей культуре сегодня.

Более того, идёт активное наступление на гуманитарные дисциплины в специализированных вузах, в т. ч. и медицинских. Не понимая парадоксальной логики Принципа Минимальной Избыточности, идеология врачей-профессионалов начала наступление на идеалы врачей-философов, пытаясь вообще вытеснить из современной медицинской культуры подобный казус. Тем самым ставится под угрозу феномен медицины вообще и нарастают разного рода кризисные явления в частности, в т. ч. и в области медицинского профессионализма.

Заключение

С ослаблением философской «ауры» медицинской профессии, как с разрушением тонкого озонового слоя Земли, растёт опасность своего рода экологической катастрофы в области медицины в целом. Не зря с давних пор медицина относилась к так называемым «сильным» профессиям, для которых вырабатывалось собственное законодательство, способное конкурировать даже с государственным законом. Мудрые люди всегда чувствовали, что дело врача уходит тонкими нитями в очень глубокие сферы бытия, и, обрезав их, мы потеряем само врачебное искусство. И сегодня много врачей-специалистов, но есть ли в нашем окружении тот Врач, который мог бы нас вылечить?

Как-то незаметно мы уже перестали требовать от врачей лечения. Лечимся мы обычно сами, на свой страх и риск, откладывая как можно дольше момент попадания к профессионалу. От врачей нам нужны разного рода медицинские, в т. ч. высокотехнологичные услуги. Такова печальная перспектива медицины как специфической сферы бизнеса. В бизнес-медицине целью, как и во всяком бизнесе, является получение прибыли. И лишь специфическим средством для достижения этой цели оказывается «лечение». Этой медицине философия не нужна. Но нужна ли нам только такая медицина?

Источник: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ журнал для врачей / Номер журнала: апрель 2007.