Автор: А. Мак Гиллис, Р. Штейн

Мнение Обамы

РОЧЕСТЕР, Миннесота – Клиника Мэйо выделяется посреди прерии как Мекка. Это всемирно признанный медицинский комплекс часто упоминается президентом Обамой в качестве модели для его национальной реформы здравоохранения.

«Посмотрите, что может делать Мэйо. Они демонстрируют наивысшее качество при наименьших затратах среди всех систем в стране», - сказал недавно Обама в Миннеаполисе. «Поэтому мы хотим помочь всей стране поучиться у Мэйо тому, что они делают…Это сэкономит деньги каждого».

Секрет успеха - Мэйо отбирает более богатых пациентов

Немногие оспаривают могущество клиники Мэйо, которая приносит доход в 9 миллиардов долларов ежегодно и проводит 250 операций в день. Но не утихают споры среди экспертов здравоохранения и законодателей о том, можно ли так просто повторить этот успех. Прежде чем внедрить принципиально новый подход к здравоохранению, эксперты и законодатели требуют, чтобы Конгресс  внимательно проверил убеждение, что модель типа клиники Мэйо действительно является ответом на проблемы здравоохранения.

Они выяснили, что пациенты Мэйо более состоятельны, имеют меньше проблем со здоровьем и не отличаются расовым разнообразием, в отличие от других клиник в стране. Здесь не так много бедных пациентов. Клиника ограничивает количество процедур, выполняемых для одного пациента, но суммы, которые они выставляют страховым компаниям и физическим лицам выше, чем где-либо еще, что позволяет процветать, несмотря на меньшие траты в пределах Medicare.

Если модель Мэйо станет национальной, то больницы будут вынуждены избегать бедных пациентов

Вооруженные новой концепцией, представители Мэйо и ряда подобных учреждений стали лоббистами . Они добиваются пересмотра Medicare, что вознаградит эффективных и экономичных докторов и их центры, одновременно наказывая других.

Но если модель Мэйо, фактически, трудно воплотить рядовому медицинскому центру, такие кардинальные изменения должны настраивать множество центров по всей стране на неудачу и большие финансовые потери.

«Это [Мэйо] не модель. Это их пациенты и деньги. Если у вас есть деньги, вы можете привлекать высококлассный персонал, хороших докторов и медсестер», - говорит Ричард А. Купер, профессор медицины Университета Пенсильвании. «Вы собираетесь принудить клиники находить пути того, как избежать лечения бедных людей, просто потому что им грозит штраф из-за более высокой стоимости бедных пациентов».

Врачи в Мэйо работают за фиксированную зарплату

Согласно исследованию Дартмутского университета, Мэйо и другие центры-модели, которые, как правило, располагаются на Верхнем Среднем Западе, Горном Западе и Тихоокеанском Северо-Западе, получили свой статус благодаря тому, что они тратят на одного пациента в программе Medicareменьше, чем их коллеги в других местах, в том числе в Майами, Лос-Анджелесе, Нью-Йорке, Техасе и на юге страны.  Это групповая практика, где врачи получают зарплату и имеют меньшее принуждение заниматься ненужными процедурами, которые бы оплачивались по принципу сдельной оплаты.

Представители Мэйо говорят, что их модель восходит к моменту основания клиники в конце 19 века братьями Чарльзом и Уильямом Мэйо, в кампусе их до сих пор называют «Чарли и Уилл». По мере того, как росла клиника, она становилась знаменитой за ее качество и тот принцип, что доктор должен работать за фиксированную зарплату.

Это, по словам врачей Мэйо, сделала докторов более преданными их профессиональным обязанностям, избавив от необходимости выполнять как можно большее количество процедур за зарплату. «Я поступал в медицинскую школу не для того, чтобы стать трудоголиком. Я поступал для того, чтобы лечить людей», - говорит кардиохирург Торальф Зундт.

Преимущества работы врачей по фиксированной зарплате

Акцент на эффективности затрат красной нитью проходит сквозь деятельность всей клиники. Для координации процесса лечения одного пациента назначается отдельный специалист. Комитет «клинической практики» поощряет содействие, когда, например, сосудистые хирурги, нейрохирурги, кардиологи и радиологи договариваются, кто сможет вылечить заболевание сонной артерии наиболее экономически эффективно.

Медсестры и другой персонал, как правило, остаются в Мэйо годами, что также способствует хорошей командной работе.

В палате трансплантации 10 врачей, медсестер и других сотрудников собираются на час, чтобы проверить состояние пациентов. Если Брукс С. Эдвардс, директор Центра трансплантации клиники Мэйо, имеет сомнение о потенциальных инфекциях, он может обратиться к инфекционисту, присутствующему в комнате. «Мы все гребем в одном направлении», говорит он.

Представители Мэйо полагают, что меньшие клиники с меньшими ресурсами смогут взять с них пример. Клиника Гундерсен Лютеран в Ла Кроссе, Висконсин, например, известна своими попытками ограничить инвазивные процедуры в конце жизни. Исполнительный директор клиники Джефф Томпсон приводит пример того, как его модель зарплаты продолжает процветать: клиника проводит мало кесаревых сечений, потому что акушерки больше не беспокоятся о числе пациенток, которых нужно принять, поэтому они могут подождать естественных родов.

Члены персонала клиники Маршфилд, сети из 45 учреждений в Северном Висконсине, улучшили отслеживание высокого давления и других хронических состояний, что сэкономило программе Medicare23 миллиона долларов только в этом году. В рамках пилотной программы клиника может сохранить 13,8 миллионов из этих сбережений.

«Я скептически отношусь к людям, которые говорят, что немногие могут делать то, что делает Мэйо», говорит невролог клиники Мэйо Майк Харпер, который контролирует ее клиническую практику. «Вы можете изменить культуру за один вечер, имея правильные стимулы».

Отбор более богатых и здоровых

Низкие уровни затрат в Мэйо и некоторых других учреждениях, по словам скептиков, отмечаются, потому что они работают с населением, которое имеет меньшие потребности в здравоохранении: на Верхнем Среднем Западе, например, имеет меньше бедного населения и более низкие показатели заболеваемости диабетом.

«Если 98% наших пациентов были бы скандинавами среднего класса и никто не был бы бедным, мы бы тоже имели маленькие затраты», говорит Купер, Университет Пенсильвания. «Получается, что бедный человек приходит домой и не находит достаточно поддержки, которая доступна человеку среднего класса, поэтому их госпитализируют снова и снова».

Купер и другие отмечают, что другие объекты Мэйо, в Джексонвилле и Фениксе, имеют общий уровень затрат, пропорциональный другим клиникам в тех районах. Да и на всем Верхнем Среднем Западе затраты на пациента низкие, включая центры, где доктора получают сдельную оплату.

Клиентура Мэйо даже более выборочная по сравнению с другими клиниками на Верхнем Среднем Западе. Этот рочестерский флагман принимает пациентов Medicareиз других регионов только если они хотят заплатить за премиум-пакет помимо обычной страховки Medicare, такая практика исключает пациентов, которые не могут позволить себе заплатить больше, и привлекает пациентов, которые достаточно инвестируют в лечение.

Даже в Рочестере, городе с населением в 85 тысяч человек, Мэйо обслуживает только эшелон с высоким доходом, в отличие от другой клиники города, медицинского центра Олмстед. Только 5 процентов пациентов Мэйо застрахованы по программе Medicaid, это исключительно маленькое количество по сравнению с 29% в Олмстеде, представители которой говорят, что они делают больше, чтобы помочь горожанам со страховкой Medicaid.

Мэйо устанавливает высокие тарифы

Во время путешествия по Верхнему Среднему Западу клиники Мэйо, Гундерсен и Маршфилд возникают так же часто, как и круглосуточные мини-маркеты. За некоторое время три учреждения (и многие другие) создали квази-монополии в Висконсине, Миннесоте и Северной Айове, где каждый госпиталь окружен филиалами в маленьких городках. Центры и их поклонники говорят, что государство должно разделиться на подобные региональные сети для улучшения координации и эффективности между врачами первичной помощи и клиниками.

Но такая региональная доминанта также придает этим сетям способность влиять на цены, любые сбережения могут быть сведены на нет высокими страховыми тарифами, установленными клиниками. В 2005 году было проведено исследование страхования федеральных служащих Счетной палатой США, которое обнаружило, что некоторые города Висконсина, например, Ла Кросс, устанавливали самые высокие из возможных страховые тарифы. Мэйо также установила высокие тарифы для людей, оплачивающих медицинские расходы из своего кармана. Клиника привлекает настолько много пациентов из-за рубежа, что руководство открыло консьерж-зону для помощи с переводом и обменом валют; шейх с Ближнего Востока построил отель, самое высокое здание в городе, чтобы принимать пациентов из других стран.

Эти тарифы для страховых компаний и частных пациентов поднимают вопрос о том, действительно ли данные Дартмута охватывают полную картину затрат. Лидеры в этой сфере говорят, что они устанавливают такие большие тарифы для частных пациентов из-за того, что им поступает недостаточно средств от региональных представительств Medicare. Но многие эксперты видят это в другом свете: если бы Мэйо не имела таких высоких зарплат и таких сверкающих зданий, ее услуги стоили бы ниже и Medicareсмогла бы подобраться ближе к их полному покрытию.

Источник: Вашингтон Пост, 20 сентября 2009 года

http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/09/19/AR2009091902575.html