Авторы: М.А. Андрианова, В.А. Приятель, А.П. Середа, Т.Б. Тарасова, Д.Д. Федотов

Самоубийства являются серьезной и медицинской проблемой. Частота смертей по причине самоубийств в среднем составляет до 11,4 на 100 тыс. населения. Процент завершённых суицидов среди предпринявших попытки самоубийства пациентов существенно превышает среднепопуляционные показатели. Успешность превенции суицидов зависит от эффективности наблюдения за пациентом и своевременности действий среднего медицинского персонала. Авторами разработан алгоритм оценки риска самоубийств, сведённый в наглядную таблицу. Оценке по внешнему виду, высказываниям и поведению подлежат больные из групп риска по нозологии, возрасту, полу и семейному положению. Использование данного алгоритма позволит существенно снизить суицидальный риск среди пациентов онкологического, хирургического и неврологического профилей, а также отделений реанимации и интенсивной терапии.

Ключевые слова: суицидальный риск, пациенты общесоматических стационаров, средний медицинский персонал.

Самоубийства являются комплексной социальной и медицинской проблемой. Ежегодно в мире совершается около 1 млн самоубийств и примерно в 10 раз больше суицидальных попыток [1]. По данным ВОЗ, в 2012 г. число смертей по причине самоубийств в среднем составило до 11,4 на 100 тыс. населения [2].

В этой связи особенно важны вопросы изучения и предупреждения суицидов в общесоматических (непсихиатрических) стационарах. В различных странах частота завершённых суицидов среди стационарных пациентов составляет от 1,7 до 20,6 случаев на 100 тыс. [3, 4]. Авторами был отмечен высокий процент завершённых суицидов среди предпринявших попытки самоубийства пациентов – от 20,4 до 76,2 %, что существенно превышает среднепопуляционные показатели. В этих же исследованиях была показана высокая доля т. н. «жёстких» суицидальных попыток (прыжки с высоты, повешение) у пациентов соматических стационаров.

Достаточно ярким примером, наглядно демонстрирующим данную статистику, является США, где самоубийство – одна из десяти основных причин смерти. В 2004 г. около 30 тыс. жителей США совершили самоубийство, при этом число внутрибольничных самоубийств составило 613 случаев в год. Таким образом, каждый 50 суицид осуществлялся в стенах лечебных учреждений. В 2015 г. зарегистрировано более 44 193 суицидальных случаев, что составило 1,6 % от всех летальных случаев на территории США [5–6].

Рис.1. Процент суицидов и способы их реализации в медицинских и психиатрических организациях, а также населением в целом [7].

Способы суицида отличаются в общемедицинских и психиатрических учреждениях, а также среди населения США в целом (см. рисунок). Наибольший процент самоубийств населения приходится на применение огнестрельного оружия, пациенты же психиатрических учреждений чаще всего заканчивают жизнь самоубийством путём повешения или выбрасывания из окна, в стационарных условиях также самым распространённым способом суицида является выбрасывание из окна [7].

Всё вышесказанное позволяет рассматривать предупреждение суицидального поведения у больных, находящихся на стационарном лечении как актуальную задачу, для решения которой могут использоваться такие инструменты, как оценка суицидального риска пациентов. Успешность оценки зависит, в том числе, и от эффективности наблюдения за пациентом и своевременности действий среднего медицинского персонала, который непосредственно контактирует с пациентом значительно больше времени, чем врачи.

Как правило, оценка риска суицидального поведения осуществляется специалистами психиатрических служб (врачами и психологами) с использованием опросников и шкал, позволяющих верифицировать наличие и выраженность депрессивных или тревожных расстройств, а также опросника «Шкала динамического контроля суицидального риска» [8]. Существующие шкалы оценки суицидального риска, в частности шкала Патерсона, предназначены для врачей общей практики, терапевтов, неврологов и не очень удобны в повседневной работе среднего медперсонала [9].

Работа по превенции суицидального поведения у пациентов общесоматического стационара требует наличия простого и понятного пособия в виде наглядного диагностического алгоритма, разработанного именно для среднего медицинского персонала. Авторы настоящей публикации задались целью создать для медицинского персонала доступный, но при этом информативный алгоритм выявления риска суицидального поведения. За основу были взяты факторы риска суицида (Risk for suicide) [10], адаптированные и сокращённые.

В соответствии с разработанным алгоритмом, среднему медицинскому персоналу, а также врачам, необходимо уделить повышенное внимание пациенту, если имеются следующие факторы риска:

• послеоперационный период;
• заболевания, сопровождающиеся длительной невыносимой болью;
• сопутствующие психические расстройства, злоупотребление алкоголем/наркотиками (по сведениям лечащего врача);
• тяжёлые прогрессирующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, в том числе онкологические;
• острые и подострые стадии нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда;
• иные заболевания и травмы головного мозга, существенно влияющие на поведение пациента.

Если пациент при наличии одного из вышеперечисленных состояний одинок (холост/не замужем, вдовец, разведён) или является мужчиной моложе 20/старше 65 лет, женщиной моложе 18/старше 45 лет, то он в особой группе риска и требует постоянного внимания медперсонала!

В алгоритме указаны нозологии, требующие особого внимания персонала. В табл. 1 и 2 показаны особенности состояния пациентов, объединённые в кластеры (внешний облик и моторика, высказывания, поведение), оценка которых позволяет среднему медперсоналу быстро выявить больных с высоким риском суицида.

Наличие одновременно не менее 3 признаков (у пациентов из группы риска – не менее 2!) из разделов «Внешний вид» / «Высказывания» и хотя бы одного признака из раздела «Поведение» требуют немедленного информирования лечащего / дежурного врача!

Таблица 1.

Таблица 2.

Необходим инструктаж медсестёр и врачей стационара соматического профиля по проблеме суицида и пользования данным алгоритмом. Инструктаж должен проводить врач-психиатр.

При выявлении признаков суицидального риска у пациента следует незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу или заведующему отделением, а в нерабочее время – дежурному врачу. Тем временем, необходимо установить с пациентом доверительный контакт. Разговаривая мягким, негромким голосом, расспросить пациента о его жалобах на текущий момент, о настроении, о том, кто и как часто его навещает, как складываются отношения с соседями по палате, уточнить, в чём он нуждается в настоящий момент. Беседа должна быть открытой, неспешной, проводимой, желательно, без посторонних лиц, и отражать искреннюю заинтересованность медсестры в оказании необходимой помощи. Если пациент высказывает суицидальные мысли, то до прихода врача нет необходимости тут же разубеждать его или уговаривать отказаться от задуманного или желаемого ухода из жизни, равно как и высказывать восхищение стойкостью его убеждений. Следует внимательно слушать, не перебивая, одновременно перекрывая путь к открытым окнам помещения.

В беседе с пациентом с признаками суицидального риска лечащий/дежурный врач должен определить, не страдает ли пациент депрессией, психозом или не находится ли в состоянии опьянения или абстиненции, не страдает ли от недавней утраты близкого человека, и какие у него планы на будущее. Следует уточнить, не было ли прежде суицидальных попыток (об этом могут рассказать, например, шрамы на предплечьях) и не получает ли пациент антидепрессанты или транквилизаторы в настоящее время. В процессе беседы можно выявить наличие или отсутствие суицидальных мыслей, беспокоили ли они его в прошлом и насколько актуальны в текущий момент, есть ли конкретный план исполнения задуманного ухода из жизни и выбран ли способ, и надеется ли пациент принять помощь медиков и психологов для выхода из кризисного состояния. Если в процессе беседы (высказываниями и поведением) подтверждается суицидальный риск, то лечащий/дежурный врач обязан вызвать специалистов психиатрической службы и до их прихода осуществлять строгий надзор за пациентом силами персонала отделения/лечебного учреждения.

Разработанный алгоритм был разослан по подведомственным ФМБА России медицинским учреждениям в виде указания. Распечатанный алгоритм умещается на листе формата А4, на обратной стороне которого указаны дальнейшие действия медсестры и лечащего врача. Такой лист желательно заламинировать и разместить на посту среднего медицинского персонала.

Использование данного алгоритма позволит, по нашему мнению, существенно снизить суицидальный риск среди пациентов стационарных подразделений, в первую очередь онкологического, хирургического и неврологического профилей, а также отделений реанимации и интенсивной терапии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Литература

1. Ласый Е.В. Оценка суицидального риска и профилактика суицидального поведения (инструкция по применению для среднего медицинского персонала). Белорусская медицинская академия последипломного образования. Минск, 2009.
2. Preventing suicide: a global imperative. World Health Organization. 2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/131056/9789241564779_eng.pdf;jsessionid=D871C993ECEEA13B8EA2D1DB52B60638?sequence=1
3. Харитонов С.В., Чубина С.А., Рызова С.В., Соболев В.А., Кушнарев В.М. Результаты клинических испытаний опросника «Шкалы динамического контроля суицидального риска». Суицидология. 2014; 5 2 (15): 25–0.
4. Botega M.J., de Azevedo R.C., Mauro M.L., et al. Factors associated with suicide ideation among medically and surgically hospitalized patients. General Hospital Psychiatry. 2010; 32(4): 396–400 .
5. Heron M. Deaths: Leading Causes for 2015. National Vital Statistics Reports. 2017; 66(5): 76–1.
6. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Suicide. U.S. Public Health Service. 1999. https://profiles.nlm.nih.gov/ps/access/NNBBBH.pdf.
7. Ballard E.D., Pao M., Henderson D., et al. Suicide in the medical settin
8. Ho T.P., Tay M.S.. Suicides in general hospitals in Hong Kong: retrospective study. Hong Kong Med J. 2004. 10 (5): 319–24.
9. Patterson W.M., Dohn H.H., Bird J., Patterson G.A. Evaluation of Suicidal Patients: the SAD PERSONS Scale. Psychosomatics: Journal of Consultation Liaison Psychiatry. 1983. 24(4): 349-3.
10. «Nursing Interventions and Rationales», https://nandanicnoc.blogspot.ru/2013/04/risk-for-suicide-nursingdiagnosis.html.

Источник: журнал «Медицина экстремальных ситуаций», 2018 №20 (4)