Автор: Л.А. Бокерия
Резюме
Представлена история научных школ, созданных выдающимися кардиохирургами страны: А.Н. Бакулевым, Е.Н. Мешалкиным, В.И. Бураковским и др. Описаны открытия и достижения в кардиохирургии, позволившие в настоящее время успешно оперировать больных со всеми известными сердечно-сосудистыми заболеваниями, с использованием искусственного кровообращения, эндоваскулярных процедур и гибридных пособий. Перечислены актуальные аспекты сердечно-сосудистой хирургии, в том числе клинические и методологические проблемы. Представлена разноплановая исследовательская и клиническая деятельность специалистов НЦССХ им. А.Н. Бакулева как ведущей организации кардиохирургического профиля в стране.
Ключевые слова : научные школы в кардиохирургии; искусственное кровообращение; клапаны сердца; эндоваскулярная хирургия.
Е.Н. Мешалкин
Юбилейная сессия 2016 г. знаменательна двумя другими юбилеями – выдающихся ученых нашей страны. В этом году мы отмечаем столетие со дня рождения Евгения Николаевича Мешалкина (25 февраля 1916 г. – 8 марта 1997 г.) и Владимира Петровича Демихова (18 июля 1916 г. – 22 ноября 1998 г.). Считаем своим долгом начать с этого воспоминания о прожитых Центром 60 годах и анализ дня сегодняшнего.
Евгений Николаевич Мешалкин был первым заместителем по науке у Александра Николаевича Бакулева в Институте грудной хирургии АМН СССР. Он написал замечательную книгу «До высот искусства» (рис. 1), в которой изложил очень многие детали формирования, становления, подготовки к образованию и первые годы работы Института грудной хирургии [1].
Рис. 1. Книга Е.Н. Мешалкина «До высот искусства». 1997 г.
Евгений Николаевич участвовал в Великой Отечественной войне. На рисунке 2 он на операции, с пациентом, с А.А. Вишневским, со своей супругой Еленой Евгеньевной Литасовой.
Е.Н. Мешалкин прожил удивительную жизнь. Он родился в Екатеринославе. Жил в Ростове-на-Дону. Там закончил 6 классов. Переехал в Москву. Здесь закончил школу-семилетку. Работал на заводе «Серп и молот» на разных должностях – от механика до технолога, конструктора. Затем учился на рабфаке. Служил в армии. После армии завершил обучение во Втором Московском медицинском институте.
В 1950 г. он защитил кандидатскую диссертацию. А в 1953 г. – докторскую. В 1956 – 1957 гг. Е.Н. Мешалкин – заместитель директора по науке только что организованного Института грудной хирургии АМН СССР. И уже в это время создает институт в г. Новосибирске, который принесет ему всемирную славу.
В 1956 г. в Центральном институте усовершенствования врачей была образована кафедра грудной хирургии и анестезиологии, Евгения Николаевича избирают заведующим. В 1957 г. Е.Н. Мешалкин в составе созданного Сибирского отделения АН СССР переезжает на постоянную работу в Новосибирск и полностью переключается на работу по созданию Института экспериментальной биологии и медицины.
Остановимся на некоторых очень важных жизненных обстоятельствах великого врача. Он говорил: «Воевать я начал младшим врачом полка в кавалерийском соединении. Участвовал в битвах за Москву, Сталинград. Во время боев на Курской дуге работал хирургом в медсанбате. Двум хирургам бывало приходилось обрабатывать до тысячи раненых в неделю. А под городом Нежином пришлось почти без сна работать восемь суток. Я даже засыпал стоя. После меня назначили начальником общехирургической группы усиления, которая всегда была там, где было много раненых (рис. 3).
Рис. 3. Обсуждение данных обследования с А.Н. Бакулевым (справа)
Участвовал в освобождении Польши, Германии. Войну закончил в Праге. В 44-м году вернулся в Москву, закончил рабфак. Собрался поступать в технический вуз, но однажды пришел к брату, студенту мединститута, и случайно попал на лекцию члена-корреспондента Лаврентьева3, который потом стал вице-президентом по Сибирскому отделению наук, и я понял, что медицина – это мир удивительных знаний, о которых мы, школьники того времени, не имели никакого представления. По-видимому, тогда мое призвание открылось, потому что дальше колебаний не было. Я обрел профессию, которая полностью меня поглотила. В ней вся моя жизнь» (рис. 4).
Рис. 4. Академик АН СССР М.А. Лаврентьев (а) и здание городской больницы № 26 (Новосибирск) (б), где в 1960—1963 гг. располагалось клиническое отделение Института экспериментальной биологии и медицины СО АН СССР, который с 1957 г. возглавлял Е.Н. Мешалкин (фотография 2005 г.).
Отметим некоторые крупнейшие вехи в жизни Евгения Николаевича: первый интубационный наркоз в Советском Союзе, первая ангиокардиография и зондирование в стране, первые закрытые операции при врожденных пороках сердца, в том числе первая в практике успешная операция кавопульмонального анастомоза [2]. Кроме того, он выполнил первые операции закрытия дефекта межпредсердной перегородки, а также протезирования аортального клапана.
Е.Н. Мешалкин имел самый большой в мире опыт применения гипотермии при операциях на «сухом» сердце (окклюзия притока).
И, конечно, особой заслугой великого хирурга и ученого было создание института и крупнейшей научно-практической школы кардиохирургии, которая сегодня продолжает успешно развиваться.
Очень интересны его рассуждения, касающиеся отношений в развивающемся коллективе, и о вещах, которые нас с вами тоже всех волнуют.
«Вопрос. Вы долгое время работали с Бакулевым, президентом АМН, являетесь его учеником. Какую роль сыграл этот ученый в Вашей жизни?
Ответ. Александру Николаевичу я обязан своей любовью к хирургии, навыками научной работы, самым серьезным отношением к больному.
Вопрос. Как Вы работаете с молодыми учеными?
Ответ. Прежде всего мы требуем, чтобы молодой человек пришел к нам по призванию.
Вопрос. В любом коллективе есть лидеры и ведомые. К какой категории относитесь Вы?
Ответ. Ведомым быть легче. Мне приходилось быть и в том, и в другом качестве. Я не стремился, но жизнь поставила меня лидером. Наш коллектив находит, что я могу его возглавлять. Пока он так считает, я – его лидер.
Вопрос. И, наконец, самое главное. Есть ли школа Мешалкина? Не раз приходилось слышать: Мешалкин доводит своих учеников до докторской диссертации, затем “спроваживает”, не оставляет в стенах Института.
Ответ. Действительно, только в Новосибирске работает более 30 докторов медицинских наук, подготовленных в нашем Институте, 14 работают у нас. Так что не все уезжают. Заведуют кафедрами профессора Кириченко, Масунов, Феофилов. Они не просто покинули нас, они ушли на повышение. Марцинкявичус приехал в Литву, создал там свою кардиохирургическую школу. Микаэлян уехал в Ереван, построил там НИИ кардиохирургии. Михаил Израилевич Перельман стал академиком, Францев возглавил клинику в Московском областном НИИ медицины. Но наша школа сильна не теми, кто ушел, школа сильна тем, что она беспрерывно совершенствуется в подготовке молодых кадров.
Вопрос. Почему так много людей с больным сердцем?
Ответ. В нашей стране нет единой системы профилактики и лечения болезней сердца.
Мы удивляемся тому, что приехавший к нам Президент США Клинтон бегает по набережным Москвы-реки вместе с чемпионом страны по бегу, который несет флаг его родины. Вот показательный пример отношения к своему здоровью. Бегал и Буш. Бегал бы и Рейган, не будь у него плоскостопия.
О разработке кодекса здоровья я неоднократно ставил вопрос перед Минздравпромом4, Академией медицинских наук. В ответ – полное молчание».
В.П. Демихов
Владимир Петрович Демихов – другой человек по натуре во всех отношениях. На историческом XXVI Всесоюзном съезде хирургов А.Н. Бакулев сказал: «Нельзя не назвать экспериментов Демихова из Института хирургии Вишневского, которому удалось осуществить анастомоз между внутренней грудной артерией и коронарной артерией, обеспечив при перевязке последней кровоснабжение сердца» [3] (рис. 5).
Рис. 5. В.П. Демихов (а) и схема операции маммарно-коронарного шунтирования в эксперименте (1952-1953 гг.) (б)
И это была единственная работа, которая была признана при жизни гениального ученого В.П. Демихова, когда в 1988 г., в составе коллектива исследователей он был удостоен Государственной премии СССР.
Выступая же на упомянутом съезде хирургов, В.П. Демихов говорил о пересадке сердца и легких в эксперименте и способах предупреждения смерти во время операции на органах грудной клетки. Тогда же он сообщил, что еще в 1946 г. осуществил пересадку второго (дополнительного) сердца в грудную клетку собаке. Также рассказал о первых результатах полной замены сердца и легких собаке (пересадка сердечно-легочного комплекса). Ко времени съезда эта операция в эксперименте не имела летальных исходов. Для лечения воздушной эмболии ученый предлагал применять водолазную камеру, то есть гипербарическую камеру. Это то, что было потом реализовано повсеместно. Он также создал собственной конструкции дифибриллятор, который успешно применялся в эксперименте.
Итак, В.П. Демихов в эксперименте в 1946 г. выполнил пересадку второго сердца, Кристиан Барнард (Christian Barnard) сделал ее в клинике в 1974 г. [4]. В том же 1946 г. он осуществил пересадку сердечно-легочного комплекса, В.А. Reitz et al. провели клинический опыт в 1981 г. [5]. В 1947 г. В.П. Демихов успешно выполнил пересадку легкого в эксперименте, а в клинике такую операцию Джеймс Харди (James Hardy) провел в 1963 г. [6]. Ортотопическую трансплантацию сердца Демихов осуществил в 1951 г., в клинике ее впервые выполнил К. Барнард 3 декабря 1967 г. [7]. Успешная операция маммарнокоронарного шунтирования с перевязкой левой коронарной артерии [3] в эксперименте, о которой в 1956 г. упоминал А.Н. Бакулев, была сделана в эксперименте на собаке в 1953 г. Василий Иванович Колесов в клинике выполнил ее в 1964 г. [8]. Можно с уверенностью сказать, что Владимир Петрович Демихов фактически создал весь атлас трансплантологии [9]. Честь, хвала и великая память этому простому и удивительному человеку. Многие задаются вопросом: мог ли В.П. Демихов глобально повлиять на развитие сердечно-сосудистой хирургии, что помешало ему сделать больше? Ответ очевиден. Не мог, потому что он намного опередил время, в котором жил (рис. 6).
Начало новой истории
А с чего начиналась наша с вами история? Итак, XXVI Всесоюзный съезд хирургов в Москве (рис. 7).
Рис. 7. Труды исторического съезда, ознаменовавшего начало развития принципиально новых разделов хирургии.
Выступает министр здравоохранения СССР М.Д. Ковригина: «Первый вывод, который может сделать Министерство здравоохранения – это чаще собирать съезды врачей для научных дискуссий и широкого обмена опытом. (Аплодисменты.) Учитывая, что хирургия освоила и разработала новые разделы, что, несомненно, крайне важно и необходимо, хирурги не должны ослаблять работу по повышению качества лечения больных с распространенными заболеваниями. ... Не следует забывать, что хирургия сердца и легких касается лишь сотен больных, нуждающихся в помощи хирургов, в то время как по стране в целом за год проводится 1 миллион 560 тысяч различных операций».
За истекшие 60 лет ситуация кардинально изменилась. Сердечно-сосудистые заболевания тяжелейшим грузом давят на продолжительность и качество жизни. Сердечно-сосудистая хирургия и ее ветви – интервенционная кардиология и электро-физиологические методы лечения по частоте и остроте востребованности заняли в клинической практике ведущее положение. По самым скромным подсчетам, сегодня в нашей стране нужно делать, включая эндоваскулярные пособия, почти как раз такое количество операций в год – только по поводу болезней сердца и сосудов.
Мы считаем упомянутый Всесоюзный съезд хирургов историческим, потому что на нем было принято решение о создании нашего института – Института грудной хирургии АМН СССР. Интересно проанализировать, с какими результатами А.Н. Бакулев и его единомышленники позволили себе прийти к решению о создании института. А.Н. Бакулев докладывал о 466 больных, прошедших лечение в клинике, из которых было прооперировано 255. Летальность составила 29,4%. И это было время до искусственного кровообращения. Основной «вклад» в летальность вносили случаи врожденных пороков сердца. На 106 операций летальность составила 40,5%. При митральном стенозе во II стадии летальность была 9,3%, а в IV- 35,5%. Е.Н. Мешалкин, работавший тогда в нашем Институте, доложил об опыте 500 контрастных исследований и более 100 зондирований сердца. Было выполнено 89 операций при врожденных пороках сердца. Из этого числа были выписаны 57 больных, а 32 умерли.
Хочу сказать, коллеги, чтобы вы не думали, что это касалось результатов лечения только в нашей стране, что при первых 17 операциях с искусственным кровообращением в США умерли 16 пациентов. И несмотря на это, очередь в то время на операцию на сердце в США росла как снежный ком. Потому что каждый надеялся, что он будет тем счастливчиком, который выживет и будет себя лучше чувствовать. И мы должны все время иметь в виду, что это было самое начало неизведанного. Мы приводим эти цифры для того, чтобы было понятно, какой гигантский скачок сделало предшествующее поколение для того, чтобы мы подошли к тем результатам, которыми сегодня располагаем.
На съезде выступал и молодой Владимир Иванович Бураковский, который докладывал о результатах экспериментов по выключению сердца из кровообращения под общим охлаждением. Было выполнено 44 опыта на собаках, максимальное безопасное время выключения сердца составило 19 мин.
А вот и то историческое решение, которое способствовало дальнейшему внедрению операций на сердце в широкую хирургическую практику. В решении съезда сказано:
1. Создать Всесоюзный научно-исследовательский институт торакальной хирургии с кардиологическим отделением.
2. Создать в 1955 г. (съезд проходил в январе) в ряде городов Советского Союза при клиниках медицинских институтов десять центров хирургии сердца с выделением для каждого из этих центров специальных отделений на 25 коек, оснащенных необходимым оборудованием и штатами.
3. Организовать бесперебойное снабжение этих центров в необходимом количестве антибиотиками, контрастными веществами, рентгеновскими пленками, атравматическими иглами, антикоагулирующими веществами.
4. Организовать в Москве централизованную лабораторию по заготовке и рассылке на периферию консервированных сосудистых гомотрансплантатов.
5. Просить Министерство здравоохранения СССР наладить массовый выпуск следующих аппаратов, необходимых для широкого развертывания хирургии сердца: электрокардиографы многоканальные, кардиоскопы (видеограф) двухканальные, оксигемографы, аппаратура для автоматического наблюдения и регистрации артериального давления, пульса, дыхания, температуры, аппараты для искусственного дыхания (в том числе «стальных легких»), наркозные четырехгазовые аппараты с интубационными трубками и всеми принадлежностями к ним, аппаратура, принадлежности и медикаменты для гипотермии, аппаратура для искусственного кровообращения, аппаратура и принадлежности для контрольного исследования и зондирования сердца и сосудов, новейшие контрастные вещества, электроэнцефалографы, циклопропан, наборы инструментов для операций на сердце, специальные кровати для взрослых и детей с заболеваниями сердца, кислородные колапаки – палатки, атравматические иглы с нейлоновой нитью в ампулах.
Последним пунктом ученые считали необходимым обеспечить возможность демонстрации фильмов по грудной хирургии в крупных центрах республик СССР.
Это то, что сегодня мы имеем в режиме он-лайн, показывая операции, консультации и эту конференцию, которая 23 мая 2016 г., сейчас, в эту минуту, в режиме онлайн доступна любому в интернете.
Первый директор Института
Первым директором Института, как известно, стал президент Академии медицинских наук СССР Александр Николаевич Бакулев (1890 – 1967) (рис. 8).
Рис. 8. А.Н. Бакулев, основатель и первый директор Института грудной хирургии АМН СССР (1955—1956 гг.) (а). Портрет А.Н. Бакулева (б). Художник В.И. Иванов. 1959 г.
Он был директором недолго, год с небольшим. Затем его сменил Алексей Андреевич Бусалов (1903 – 1966), при котором и были построены те два корпуса на Ленинском проспекте, где ныне располагаются с одной стороны наш Институт, а с другой стороны – клиника Первой городской больницы. При нем же 9 мая 1959 г. была проведена первая успешная операция ушивания дефекта межпредсердной перегородки с использованием искусственного кровообращения (рис. 9).
Рис. 9. А.А. Бусалов – директор Института грудной хирургии АМН СССР в 1958—1959 гг. (а). Первая выполненная в Институте успешная операция ушивания дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения. 9 мая 1959 г. (б)
Следующим директором был Сергей Алексеевич Колесников (1901 – 1985). На период его руководства приходится перепрофилирование Института грудной хирургии в Институт сердечно-сосудистой хирургии (рис. 10). Это был период активного развития операций с искусственным кровообращением, создания специализированных отделений – врожденных пороков сердца, приобретенных пороков сердца, сосудистого отделения.
Рис. 10. С.А. Колесников — директор Института грудной хирургии (с 1961 г. — Института сердечнососудистой хирургии) АМН СССР в 1959—1966 гг. (а). Проект Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР (б).
В.И. Бураковский
Особую главу истории Центра представляет деятельность нашего современника, нашего учителя, нашего старшего друга Владимира Ивановича Бураковского (1922 – 1994). Нужно, вероятно, несколько дней, чтобы рассказать о всех его великих делах и заслугах [10]. На рисунке 11 представлены характерные фотографии этого человека – с добрым взглядом, крупного физически и невероятно заботливого – и в отношении окружающих, и больных.
Рис. 11. В.И. Бураковский — директор Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР (1966-1993 гг.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (1993-1994 гг.) (а). Владимир Иванович с маленькой пациенткой Центра (б)
Владимир Иванович Бураковский был учеником Петра Андреевича Куприянова, Александра Александровича Вишневского, Александра Николаевича Бакулева. И будет правильно сказать, что это великий ученик великих учителей (рис. 12).
Рис. 12. Великие учителя П.А. Куприянов (а), А.А. Вишневский (б), А.Н. Бакулев (в) и их великий ученик В.И. Бураковский (г).
Владимир Иванович очень любил шутку. И я специально показываю эту любительскую съемку (рис. 13, а). Слева стоит Борис Алексеевич Константинов, у двери – Вячеслав Иванович Францев, сидит Владимир Иванович Бураковский. Б.А. Константинов рассказывает, по- видимому, что-то очень смешное, потому что остальные смеются. А на другой фотографии (рис. 13, б), видите, как великие хирурги могли «позировать» — тоже ради хорошего настроения и нам в назидание: живите проще! Представим тех, кто на фотографии: справа налево стоят профессор Г.С. Кротовский, В.И. Бураковский, В.И. Петров, Г.Д. Иоселиани. Борис Алексеевич Константинов, впоследствии директор Научного центра хирургии имени Б.В. Петровского, - в ногах у учителя. Совершенно ясно, что в этот момент у всех очень хорошее настроение.
Рис. 13. Хирурги шутят: а — слева направо Б.А. Константинов, В.И. Францев, В.И. Бураковский; 6 — внизу Б.А. Константинов, слева направо стоят Г.Д. Иоселиани, В.И. Петров, В.И. Бураковский, Г.С. Кротовский.
Знаете, юбилей – это, конечно, воспоминания. И мы сегодня не можем не вспомнить людей, с которыми работали, которые принимали активнейшее участие в создании нашего Центра. Разумеется, мы не сможем упомянуть всех. Долгая история. Большой коллектив. Просто лекция лимитирована во времени. Они все у нас остались в памяти. Они есть и в той прекрасной книге по истории Центра, которую вы сегодня видели. У нашего коллектива замечательная история. Мы просто назовем имена нескольких человек, без которых реально невозможно было бы дожить до сегодняшнего дня в том виде, в котором мы есть. Виталий Алексеевич Бухарин (1930 – 2004), академик РАМН, второй заведующий отделением ВПС после В.И. Бураковского, затем долгое время он был заместителем директора Института и Центра (рис. 14).
Рис. 14. В.А. Бухарин — заведующий отделением ВПС ИССХ АМН СССР (1966-1979 гг.), заместитель директора НЦССХ РАМН (1979—2004 гг.), директор Института коронарной и сосудистой хирургии (ИКСХ) НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Борис Алексеевич Константинов (1934 – 2012), воспитанник нашего Центра, создатель (вместе с В.И. Бураковским) отделения детей раннего возраста, впоследствии в течение долгих лет – директор Российского научного центра хирургии имени Б.В. Петровского (рис. 15).
Рис. 15. Б.А. Константинов — один из основоположников хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, заведующий первым в стране специализированным отделением хирургического лечения детей раннего возраста с ВПС, директор РНЦХ РАМН (1988-2009 гг.)
И, конечно, председатель заседания нашей юбилейной сессии – академик Владимир Петрович Подзолков, который стал третьим заведующим отделением врожденных пороков сердца за всю историю его существования и продолжает им оставаться, совмещая эту работу с должностью заместителя директора Центра по науке (рис. 16).
Рис. 16. В.П. Подзолков — заведующий отделением ВПС (с 1979 г.), заместитель директора по науке НЦССХ им. А.Н. Бакулева (с 2001 г.)
Говоря о приобретенных пороках сердца, назовем прежде всего профессора Григория Иосифовича Цукермана (рис. 17, а). В настоящее время он проживает в другой стране и не смог приехать.
Рис. 17. Г.И. Цукерман — заведующий отделением приобретенных пороков сердца НЦССХ РАМН (1966-1995 гг.) (а), А.И. Малашенков - директор ИКСХ НЦССХ РАМН, один из пионеров хирургии корня аорты (б); И.И. Скопин — директор ИКСХ НЦССХ им. А.Н. Бакулева (в).
Член-корреспондент РАМН Анатолий Иванович Малашенков (1939—2012) безвременно ушел из жизни (рис. 17, б). Органично вписался совсем молодым в коллектив отделения, а потом и отдела профессор Иван Иванович Скопин, директор Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (рис. 17, в), который сегодня является признанным авторитетом в области хирургии сердца. Сосудистое отделение невозможно себе представить без Владимира Семеновича Работникова, Алексея Александровича Спиридонова, Льва Исааковича Клионера (рис. 18).
Рис. 18. В.С. Работников (а) и А.А. Спиридонов (б) с коллегами: Л.И. Клионером (в, г — в центре), З.К. Пирцхалаишвили (в — справа) и Ю.А. Станишевским (г — справа).
На рисунке 18, в запечатлены два острослова — А.А. Спиридонов и Л.И. Клионер. Надо было их, конечно, слышать. Что-то рассказывает Леша Спиридонов, а Лева Клионер руку выставил, как бы показывая: сейчас я тебе отвечу! Те, кто помнит этих людей, полагаю, живо представляют, насколько было смешно в тот момент и какое удовольствие получал от общения с ними Зураб Константинович Пирцхалаишвили. Пользуясь случаем, напомню, что на нижней фотографии (рис. 18, г) в компании Работникова и Клионера — всегда очень серьезный предшественник Михаила Борисовича Ярустовского — ученый секретарь института Юрий Антонович Станишевский.
Конечно, мы не можем не вспомнить Виктора Сергеевича Савельева (1928— 2013), одного из пионеров сердечной хирургии в стране, первым имплантировавшего отечественный электрокардиостимулятор и выполнившего операцию при аортальном стенозе (рис. 19). И на этом знаменитом полотне он стоит за спиной у Александра Николаевича Бакулева, от которого принял эту знаменитую кафедру, прежде возглавляемую Сергеем Ивановичем Спасокукоцким.
Рис. 19. В.С. Савельев, один из пионеров сердечной хирургии (аортальный стеноз, имплантация электрокардиостимуляторов) (а). Виктор Сергеевич с А.Н. Бакулевым (б)
Огромную роль в развитии кардиохирургии в нашей стране сыграл Борис Васильевич Петровский (1908—2004) (рис. 20).
Рис. 20. Б.В. Петровский. В 1963 г. было образовано отделение кардиохирургии в созданном им Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии М3 РСФСР (ныне — РНЦХ имени Б.В. Петровского).
Мне в жизни очень повезло. Он был заведующим кафедрой госпитальной хирургии в то время, когда мы учились. Я был председателем хирургической секции научного студенческого общества 1-го ММИ им. И.М. Сеченова, а Борис Васильевич курировал это общество. Он уделял ему внимание и время. А в годы, когда он стал почетным директором, мы несколько раз встречались на конгрессах и на отдыхе на Черноморском побережье, что дало мне возможность советоваться с ним, а иногда и просить о поддержке при выборах в РАМН ряда известных хирургов. Он всегда поддерживал. Б.В. Петровский оставил огромный след в науке, хирургии и здравоохранении, поэтому и ставят его в нашей хирургической иерархии вслед за Н.И. Пироговым.
Александр Александрович Вишневский (1906 – 1975) в 1961 г. создал в Институте хирургии им. А.В. Вишневского отделение сердечной хирургии, сразу после того как В.И. Бураковский перешел в Институт сердечно-сосудистой хирургии (рис. 21, а). Первым его руководителем стал Николай Кузьмич Галанкин (рис. 21, б).
Рис. 21. А.А. Вишневский (а) и Н.К. Галанкин (б), возглавивший созданное в 1961 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР отделение сердечной хирургии.
Так получилось: человек предполагает, а Господь Бог располагает, и сегодня директором этого Института является воспитанник нашего Центра — Амиран Шотаевич Ревишвили, чему мы, конечно, очень рады, поздравляем его и желаем успехов на этом поприще.
Николай Михайлович Амосов (1913 – 2002) – великий кардиохирург современности, возглавлявший клинику в Киевском НИИ туберкулеза (рис. 22). Затем он создал в Киеве Институт сердечно-сосудистой хирургии, ныне носящий его имя. Н.М. Амосов и его коллектив внесли неоценимый вклад в теорию и практику сердечно-сосудистой хирургии.
Рис. 22. Н.М. Амосов — основоположник кардиохирургии в Украине (а). Н.М. Амосов и Г.В. Кнышов на обходе (1980-е гг.) (б).
Совершенно особые заслуги перед отечественной кардиохирургией имеет Борис Алексеевич Королёв (1909—2010). Он был большим другом В.И. Бураковского и продолжал искренне поддерживать наш коллектив в трудный период второй половины 1990-х гг. (рис. 23).
Рис. 23. Б.А. Королёв — заведующий кафедрой госпитальной хирургии Горьковского медицинского института (ныне — Нижегородская государственная медицинская академия М3 РФ) (а). Борис Алексеевич с коллегами во время операции (б).
Большим и надежным другом Центра во все времена был выдающийся грудной и сердечно-сосудистый хирург Федор Григорьевич Углов (1904—2008) (рис. 24).
Рис. 24. Старейший оперирующий хирург планеты Ф.Г. Углов (а, б). С 1950 по 1991 г. руководил кафедрой и клиникой госпитальной хирургии Первого Ленинградского медицинского института (ныне — Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова).
Конечно, особое значение в истории развития нашего Центра имело советско-американское сотрудничество, которое продолжалось с 1973 по 1991 г. (рис. 25).
Рис. 25. Титульные листы книг — сборников статей совместных симпозиумов двух стран. В них также публиковались программы и указывались участники
Сейчас есть стремление возродить это сотрудничество – в другом, конечно, формате. Мы всегда с огромным удовольствием вспоминаем Генри Бансона (Henry Buhnson) – сопредседателя сотрудничества, Альдо Кастанеду (Aldo Castaneda), Пола Иберта (Paul Ebert), Джона Кирклина (John Kirklin), Дэвида Сабистона (David Sabiston), Роберта Уоллеса (Robert Wallace) (рис. 26). Роберт просил передать всем поздравления в связи с юбелеем. Мы ждем его в гости на наш съезд в ноябре.
Рис. 26. Наши американские коллеги: Г. Бансон (а), А. Кастанеда (б), П. Иберт (в), Дж. Кирклин (г), Д. Сабистон (б) и Р. Уоллес (е)
На рисунке 27 — участники встречи в Москве (а) и симпозиума в древней столице штата Виргиния Уильямсбурге (б).
Рис. 27. Советско-американское сотрудничество: 1973—1991 гг. Пояснение в тексте.
От нашей страны участвовали В.И. Бураковский, В.П. Подзолков, В.В. Месхишвили, Я.В. Волколаков, Л.А. Бокерия. Все дискуссии — плодотворные, профессиональные и конкретные. На рисунке 27, в, г Дж. Кирклин обсуждает с В. И. Бураковским и В.А. Лишуком возможность применения математического моделирования в оперблоке. Конечно, мы не можем не вспомнить большую плеяду замечательных людей. Это Д. Сабистон, руководство по хирургии которого выдержало 19 переизданий и которое по сей день является настольным учебником для нынешних поколений студентов и молодых специалистов (рис. 28, а).
Рис. 28. Д. Сабистон (а), У. Сили (б), Дж. Какс (в), Ж. Гирадон (г).
В клинике Д. Сабистона в Дьюкском медицинском центре работал и в 1968 г. выполнил первую в истории операцию при жизнеугрожающей аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона - Уайта Уилл Сили (Will Sealy) (рис. 28, б). Сегодня во второй части я буду рассказывать о развитии аритмологии, и тогда, конечно, эта тема будет изложена более полно. Джеймс Какс (James Сох), который присутствует в нашем зале, является почетным членом РАМН (рис. 28, в). Мировую известность ему принесла операция по устранению фибрилляции предсердий, о которой вы все прекрасно знаете. И, наконец, Жерар Герадон (Gerard Guirandon), профессор хирургии и патанатомии, родоначальник (совместно с Г. Фонтеном) операций при неишемической желудочковой тахикардии, предложил операцию «коридор» при фибрилляции предсердий, первым в Европе устранил тахикардию WPW (рис. 28, г). Это те люди, с которых начиналось наше соприкосновение с аритмолотией в 1979 г. И через их небольшой в то время опыт этот раздел клинической медицины пришел к нам в Институт.
Конечно, на развитие нашего Центра оказало огромное влияние то, что происходило в мировой практике. Джон Гиббон (John Gibbon), потеряв после первой успешной операции всех последующих пятерых больных, вообще прекратил клиническую практику и ушел из кардиохирургии (рис. 29, а). Но он оставил коллегам и всем нам свой аппарат искусственного кровообращения (1953 г.) – прототип нынешнего поколения безопасных приборов. Уолтон Лиллехай (Walton Lillehei) (рис. 29, б), увидев сложности использования аппарата искусственного кровообращения, начал делать операции с перекрестным кровообращением, которые назывались операциями 200% возможной летальности. Потому что рядом с ребенком лежала мама, папа или ближайший родственник с аналогичной группой крови. Могли умереть и ребенок, и взрослый. Поэтому ожидаемая летальность – 200%. К счастью, никто из взрослых не пострадал. Но смертность больных достигала 40%. Вот на рисунке 29, в переполненный операционный зал. На одном столе ребенок, на другом – донор. А Д. Кирклин, как человек более конкретный и любивший точные науки, при этом столь же талантливый, как Лиллехай, продолжил совершенствование аппарата искусственного кровообращения и довел его «до ума» в клинике имени братьев Мейо в Рочестере (штат Миннесота) (рис. 29, г). Затем он переехал на работу в университетскую клинику Алабамы, где и прославился особо.
А почему мы вспоминаем Кристиана Барнарда (Christian Barnard), который 3 декабря 1967 г. в Кейптауне произвел первую пересадку сердца? А потому что он – ученик Лиллехая – осуществил не только мечту своего учителя, но и мечту всего человечества (рис. 29, д).
От С.С. Брюхоненко и Д. Гиббона – к этому ребенку (рис. 30, а): 260 дней ребенок прожил с искусственным левым желудочком сердца, и затем ему была проведена трансплантация сердца. На другой фотографии (рис. 30, б) – врач-хирург, профессор, который в значительной степени способствовал тому, что он столько дней смог прожить с этим аппаратом, - это Константин Валентинович Шаталов.
Рис. 30. От С.С. Брюхоненко и Д. Гиббона — к этому ребенку: 260 дней после операции, вес 23 кг (я). Мальчику исполнилось 6 лет; терапия: варфарин 3,3 мг/сут, курантил 100 мг/сут, аспирин 40 мг/сут (б)
В 2007 г. в нашем Центре была проведена и первая в России имплантация искусственного левого желудочка Дебейки – NASA (рис. 31).
Рис. 31. Первый российский опыт:
а - имплантация В:С DeBakey—NASA (2007 г.), больной Г., 17 лет, диагноз: ДКМП, ФВ ЛЖ 15%, недостаточность МК 3 ст., НК 2Б ст.; б — имплантация искусственного желудочка сердца «EXCOR Berlin heart» (2007 г.), больной X., 5 лет 7 мес, диагноз: ДКМП, фиброэластоз ЛЖ, ФВ ЛЖ 12%, недостаточность МК 2,5 (+), НК 2А ст.
Вспоминаю ошеломляющий телефонный звонок через несколько часов после той операции. Звонил счастливый доктор Майкл Дебейки (Michael DeBakey), узнавший от доктора Жаклин Нунан (Jacqueline Noonan) об этой успешной операции, проведенной в институте, где он когда-то и сам оперировал академика М.В. Келдыша.
Сегодня в нашем Центре применяются все возможные системы для вспомогательного кровообращения, об этом хорошо известно (рис. 32).
Рис. 32. Применение систем вспомогательного кровообращения (СВК) в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. ВАБКП — внутриаортальная баллонная контрпульсация; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Каковы приоритеты десятилетия нашего Центра? На что мы опираемся? Убежден, что на первом месте для всех, кто руководит подразделениями, кто руководил Институтом, а впоследствии Центром, - здоровый развивающийся коллектив.
Вторая тема, которая позволяла нам развиваться, - это целевые исследовательские программы. Кроме того, мы всегда ставили себе задачей большие объемы лечебной помощи и преимущественно высокоточной хирургии. Очень позитивно воспринимается консультативная помощь выездных бригад, в том числе в рамках сотрудничества с Общероссийской общественной организацией «Лига здоровья нации». Центр самостоятельно проводит благотворительные акции: «Солдатское сердце», «Сердце Большого», обследование сотрудников Московской консерватории, поездки в город-герой Севастополь, г. Апатиты и др. Мы сделали первую в мире систему «Мобильный кардиолог», где можно выполнять и коронарографию, и стентирование, и устранять аритмии, и т. д. В Центре работают три кафедры московских вузов, ординатура, аспирантура, докторантура. Исследования проводятся в рамках целевых программ, грантов. Участвуем в международных исследованиях. Имеем, конечно, плановые задачи. А интеллектуальный потенциал очень большой. Мы его стараемся накопить, сохранить. В том числе благодаря наличию типографии и изданию серии профильных журналов.
Остановимся на отдельных приоритетах.
Например, операция кавопульмонального анастомоза (рис. 33), о которой говорилось раньше. Идея принадлежала A.Н. Бакулеву.
Впервые в эксперименте Н.К. Таланкин и Т.М. Дарбинян реализовали ее. А в 1956 г. Е.Н. Мешалкин осуществил ее в клинике. И это был первый успешный случай в мировой практике.
Далее, многие начатые у нас целевые исследовательские программы завершились весьма результативно (табл. 1). В частности, было завершено исследование по гипербарической оксигенации в сердечно-сосудистой хирургии. Ровно 40 лет назад за эту работу была присуждена Ленинская премия (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, B.А. Бухарин). Мы, конечно, этим очень гордимся. Потому что не так часто достижения в медицине удостаивались таких высоких наград. В настоящее время целевые исследовательские программы у нас продолжаются (см. табл. 1). Сейчас мы активно занимаемся вопросами защиты миокарда, гибридной хирургией, экстренной кардиологической и кардиохирургической помощью новорожденным, кардиотомным синдромом, сочетанными заболеваниями и т. д. Мы располагаем первым российским опытом применения стент-клапанов (рис. 34).
Рис. 34. Эндоваскулярная и гибридная хирургия, первый российский опыт: 2008 г. - рентгеноэндоваскулярная имплантация клапана легочной артерии у пациента с ТМА после операции Растелли (а), 25.05.2009 г. — имплантация клапана аорты Edwards—Sapien без искусственного кровообращения трансфеморальным доступом (б), 26.05.2009 г. — гибридная операция по имплантации клапана аорты Edwards—Sapien без искусственного кровообращения трансапикальным доступом (в).
Первой операцией по этой программе была имплантация клапана легочной артерии пациенту, ранее перенесшему операцию Растелли при транспозиции крупных сосудов. Затем была выполнена имплантация стент-клапана в аортальную позицию без искусственного кровообращения, трансфеморальным доступом (2009 г.). Также без искусственного кровообращения стент-клапан был имплантирован в аортальную позицию трансапикальным доступом (2009 г.).
Таблица 1. Целевые исследовательские программы, разрабатываемые в Центре
В нашем Центре впервые в истории разработан полнопроточный трехстворчатый клапан для аортальной позиции. Известно, что при любом расположении створок в аортальном протезе из-за смерчеобразного характера кровотока в левом желудочке на клапане всегда возникает градиент давления. Чем меньше размер клапана, тем больше градиент давления между левым желудочком и аортой. На практике, крайне редко, очень маловесным детям приходится ставить механический клапан. Так возникла задача создания полнопроточного механического аортального клапана (рис. 35).
Рис. 35. Разработка нового трехстворчатого протеза клапана сердца «КорБит»: новая концепция клапана (а), оценка эффективной площади проходного отверстия (ЕОА) (б).
На рисунке 36 представлены функциональные характеристики первого в мировой практике полнопроточного аортального клапана, не оказывающего сопротивления работающему сердцу, включая режим кровотока 4D-Flow.
Рис. 36. Первый в мире полнопроточный протез клапана сердца «КорБит»: имплантирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева 16.06.2008 г. в аортальную позицию больному Л., 46 лет (а). Оценка площади проходного отверстия механических клапанов сердца в аортальной позиции у больных с BSA > 2,0 м2 (в % от нормальных значений) (б).
По результатам работы были получены патенты РФ на полезные модели имплантируемых устройств с механизмом регулирования размеров и формы анатомических отверстий у больных в послеоперационном периоде:
1) Клапан сердца - Патент РФ № 153549 от 2 декабря 2014 г. (регистр. 29.06.2015 г.);
2) Ствол легочной артерии — Патент РФ № 153073 от 2 декабря 2014 г. (регистр. 05.06.2015 г.).
Разработчики: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» М3 РФ, г. Москва; Физико-технический институт УрО РАН, Кардиоцентр, г. Ижевск; ООО Концерн «Акси- он», г. Ижевск.
Для сравнения приводим моделирование прямого потока через различные модели клапанов сердца (рис. 37).
Рис. 37. Моделирование прямого потока через протезы клапанов сердца (модель Перктольда, Re = 6000): шаровой (а), дисковый (б), двухстворчатые (в), новый трехстворчатый (г).
Центр в рамках своей профессиональной компентенции выполняет большой объем консультативной деятельности (рис. 38).
Рис. 38. Встреча сотрудников Центра с министром здравоохранения МО Н.В. Суслоновой в Подольске по случаю работы выездной бригады и «Мобильного кардиолога». Прием пациентов
В последнее время этот арсенал пополнился благодаря созданию в рамках гранта Минобрнауки лечебно-диагностического комплекса «Мобильный кардиолог» (руководитель — О.Л. Бокерия). В его работе участвуют следующие подразделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева: ОМИХ, ОХЛИП, КДО, ОНА, КППС, РхКСиКА, НКО, ХЛИБС, ОСП, ОТА, ОХЛНМК, ОАП, ОВП, ВПС, РДО. В состав бригады входят кардиолог/кардиохирург (ИБС, пороки сердца), аритмолог, ангиолог/сосудистый хирург, специалист по врожденным порокам сердца. Имеется возможность выполнения скринингового УЗ-обследования сосудов и эхокардиографии. Новейший раздел работы — интервенционное лечение ишемической болезни сердца, сосудистой патологии, аритмий сердца с использованием «Мобильного кардиолога». На рисунке 38 представлен один из примеров – поездка в города Московской области для оказания сердечно-сосудистой хирургической и кардиологической помощи жителям. К настоящему времени уже есть много случаев, когда благодаря «Мобильному кардиологу» были реально спасены больные с острым коронарным синдромом. Так, прямо из больницы, которая находилась в 300 м, их перевезли к нам в «Мобильный кардиолог», расположившийся на площади города, где было выполнено стентирование коронарных артерий, и больные были спасены.
В продолжение темы наших целевых программ. НЦССХ им. А.Н. Бакулева совместно с профессором Александром Александровичем Болдыревым (МГУ им. М.В. Ломоносова), который, к сожалению, недавно ушел из жизни, создан принципиально новый внутриклеточный кардиоплегический раствор «АСН». На сегодняшний день мы провели более 600 операций с использованием этого раствора. Наш раствор быстрее, чем другие известные растворы (в частности, «Кустодиол»), останавливает сердце, а после пуска кровотока миокард быстрее восстанавливается. Дело за малым – запустить в производство (рис. 39).
Рис. 39. Новый кардиоплегический раствор «АСН». Доказанное время безопасного пережатия аорты составляет 90 мин. По данным проведенного исследования, у 5 пациентов продолжительность пережатия аорты превысила 2,5 ч. Продолжительность пережатия аорты, искусственной вентиляции легких, объем инотропной поддержки в течение первых дней после операции, динамика уровня маркеров некроза миокарда Тропонина-Т и КФК-МБ достоверно не различаются при использовании растворов «АСН» и «Кустодиол».
В Центре производится и большое количество другой продукции, которую мы сами же в основном используем (биологические клапаны, импрегнированные сосуды и т. д.).
В рамках издательской деятельности у нас выпускается серия журналов: «Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева», «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», «Детские болезни сердца и сосудов», «Анналы аритмологии», «Клиническая физиология кровообращения», «Креативная кардиология», информационный сборник «Сердечно-сосудистая хирургия», «Анналы хирургии» (рис. 40, а).
Рис. 40. Журналы, выпущенные в Издательстве НЦССХ им. А.Н. Бакулева М3 РФ в 2015 г. (а).
На рисунке 40, б показаны примеры и объем книг и брошюр, выпущенных в нашем издательстве только за 2014 – 2015 гг. Очень активно работает отдел интеллектуальной собственности. Так, в 2014 г. было получено 10 охранных документов, в 2015 г. – 17 (рис. 40, в).
Рис. 40. Количество книг и брошюр, изданных в 2014—2015 гг. (б). Количество поданных заявок и полученных охранных документов на регистрацию объектов интеллектуальной собственности в 2014-2015 гг. (в)
В Центре плодотворно работает Совет молодых ученых (рис. 41). Среди мероприятий, подготовленных им в 2015 г.: организация конференций и проведение конкурсов работ молодых ученых (XIX Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева и XXI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов), лекции для курса «Сестринское дело в сердечно-сосудистой хирургии», организация работы студенческого научного кружка, — он пользуется очень большой популярностью. Совместно с нашим Музеем сердечно-сосудистой хирургии (директор — С.П. Глянцев) проведен 2-й симпозиум «Операции в кардиохирургии: уроки истории» (в рамках XIX Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева).
Рис. 41. Совет молодых ученых
Кроме того, проводятся практические занятия для молодых хирургов (Wet Lab), а также экскурсии и лекции для школьников г. Москвы и г. Владимира (проект профессиональной ориентации «ПРО»).
Огромную работу выполняет научно-организационный отдел нашего Центра. Только в 2015 г. 68 сертификационных курсов для среднего медперсонала посетили 563 человека, был проведен 1 курс профессиональной переподготовки врачей — 3 человека, 6 сертификационных курсов для врачей — 103 человека, 11 курсов тематического усовершенствования врачей — почти 200 человек, обучение врачей по индивидуальной схеме — 56 человек. Таким образом, 920 врачей-курсантов прошли специализацию.
У нас большой отдел подготовки молодых специалистов. В истекшем году ординаторов было 170 человек, аспирантов 107 и 1 докторант (табл. 2).
Таблица 2. Распределение ординаторов, аспирантов и докторантов по специальностям в 2015 г.
Огромная армия людей. В Центре работают 393 научных сотрудника, из них 4 академика, 37 профессоров, 1 член-корреспондент, 107 докторов наук, 163 кандидата. И без ученой степени — 123 научных сотрудника (рис. 42).
Рис. 42. Научный потенциал НЦССХим. А.Н. Бакулева.
Должен сказать, что в смысле финансирования мы живем трудновато, потому что недофинансирование из года в год увеличивается. Правда, оно было максимальным в 2013 г. В 2015 г. оно составляет более 1/3. Поэтому мы ищем дополнительные источники, к которым относится и грантовая поддержка, и участие в различных международных исследованиях, и т. д.
Рис. 43. Плановое государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в 2012—2016 гг.
Говоря о плановом государственном задании (рис. 43), отметим, что основной наш источник финансирования — это высокотехнологичная помощь, и в 2016 г. вместо планировавшихся 10093 нам выделено 8947. И даже в этой структуре много того, что не имеет нормальной компенсации для лечения.
Центр очень активен в плане обучения и обмена опытом (табл. 3).
Таблица 3. Научные форумы НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2015 г.
И, наконец, самое главное. В истекшем году проведено 94757 консультаций больным разных возрастных групп. Было госпитализировано 22113 пациентов. Организовано 16 выездных бригад в регионы страны, где проконсультировано 2340 больных. Всего за эти 10 лет в Центре было сделано почти 65 тыс. операций. В 2015 г. мы прооперировали 7781 пациента (рис. 44).
Рис. 44. Хирургическая деятельность НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2006—2015 гг. (всего операций — 64825).
Операций на открытом сердце, включая операции off-pump, было почти 6000. А операций на остановленном сердце — 5355. Это самая большая цифра за всю историю нашего Центра. И я не знаю, есть ли какая-нибудь другая клиника в мире, где сделано такое же количество операций? И это операции, которые выполнены на сокращающемся сердце.
В заключение хотелось бы сказать следующее. На уровне узких профессиональных сообществ нехирургического профиля нередко обсуждается будущее кардиохирургии. Ставят под сомнение само существование сердечно-сосудистой хирургии в будущем. Мы должны все время помнить о возможности радикального излечения пациента, паллиативного лечения или временного паллиативного лечения. Все эти методы используются в нашей практике. Но совершенно очевидно, что сердечно-сосудистая хирургия будет развиваться, потому что человечество всю свою предыдущую историю стремилось увидеть то, что нужно исправить. И никаким другим способом, кроме как с помощью собственного зрения, этого добиться нельзя. Как говорил классик: «Двое, идущие рядом по людной улице большого города: один смотрит вниз, другой — наверх. Реалии города одни и те же, но вид совершенно разный» (Нивен Д., 2002 г.). Но совершенно справедливо и другое: «Будущее принадлежит тем, кто к нему готовится» (Р.В. Эмерсон).
Благодарю за внимание!
Литература
1. Мешалкин Е.Н. До высот искусства. Новосибирск. НИИПК; 1997: 269,
2. Konstantinov I., Alexi-Meskishvili V.V. Cavo- pulmonary shunt: from the first experiments to clinical practice. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 1100-6.
3. Бакулев A.H. Хирургическое лечение заболеваний сердца. В кн.: Труды XXVI Всесоюзного съезда хирургов. М.: Медгиз; 1956: 127.
4. Barnard C.N., Losman J.G. Left ventricular bypass. South Abr. M.J. 1975; 49: 303-12.
5. Reitz B.A., Wallwork J., Hunt S.A. et al. Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular diseases. N. Engl.J. Med. 1982; 306: 557-64.
6. Hardy YD., Webb WR„ Dalton M.L. et al. The first lung transplant in man (1963) and the first heart transplant in man (1964). JAMA. 1963; 186:1065—70.
7. Barnard C.N. Human cardiac transplantation: An evaluation of the first two operations performed at the Groote Schuur Hospital, Cape Town. Am. J. Cardiol. 1968; 22: 811—9.
8. Колесов В.И. (ред.). Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. М.; 1966.
9. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте. М.: Медгиз; 1960.
10. Бураковский В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. М.: Знание; 1988.