Авторы: Т.Ш. Моргошия, Г.П. Сергеева, А.М. Рыжова

Рассмотрены основные вехи научно-практической деятельности Ричарда Брайта (Richard Bright, 1789–1858). Освещены малоизвестные факты из жизни английского ученого и клинициста. Подробно представлены научные воззрения и мысли ученого. В статье отмечено, что в 1813 г. защитил докторскую диссертацию «О заразной роже». Совершенствовал свои знания в Кембридже, затем в Лондоне, в различных клиниках Вены. С 1820 г. в течение 30 лет был врачом госпиталя Гая (Guy’s Hospital) в Лондоне, читал курс клинических лекций. Показано, что Р. Брайт внес крупный вклад в изучение внутренних болезней, особенно заболеваний почек, и по праву считается основоположником научного изучения патологии почек. Анализируется тот факт, что выделил морфологические формы основных почечных болезней: большую белую почку, увеличенную или нормальных размеров неровную почку, маленькую зернистую почку. Впервые описал клинику и морфологию нефрита, указал причины его развития, разработал принципы лечения и предупреждения. Отмечено, что двусторонние воспалительные и дистрофические процессы в почках (нефрит, нефроз) в течение многих десятилетий назывались брайтовой болезнью. Однако термин «Брайтова болезнь» – понятие собирательное (необходима дифференциация различных форм заболеваний почек), поэтому в настоящее время практически не применяется. Вместе с тем показано, что Р. Брайт занимался также естественной историей, геологией, преподавал ботанику.

«Никогда не бывает больших дел

без больших трудностей»

Ф. Вольтер

Имя Ричарда Брайта вошло в историю мировой медицины и известно всему профессиональному сообществу. Он положил начало развитию ранее не существовавшего отдела патологии – болезней почек. В 1827 г., а также позднее Брайт опубликовал ряд работ, в которых он впервые на основании сопоставления клинических симптомов с анатомическими изменениями в различных органах, прежде всего в почках, пришел к заключению о закономерной связи отеков и альбуминурии с анатомическим поражением почек. Важно отметить, что Р. Брайт выделил три основные формы болезней почек, соответствующие современным понятиям нефроза, нефрита и нефроцирроза. Именно эти три формы диффузного двустороннего поражения почек и входят в понятие «Брайтова болезнь». Со времени выхода в свет трудов Брайта прошло более 190 лет, однако и до настоящего времени они представляют большую ценность, поражают своей лаконичностью и в то же время четкостью и блестящим изложением главных особенностей клиники и патологоанатомических изменений при основных болезнях почек. Его работы богаты также массой впервые высказанных новых для того времени интересных мыслей, касающихся патологии почек.     

Ричард Брайт родился 28 сентября 1789 г. в Бристоле (Юго-Западная Англия) в семье Сары и Ричарда Брайта-старшего, состоятельного банкира и купца (рис. 1). Отец имел достаточные средства и не жалел их, чтобы дать сыну хорошее образование и возможность путешествовать. Высшее образование Р. Брайт начал получать в 1808 г., поступив в Эдинбурге на факультет искусств, но через год оставил его и перешел на медицинский факультет. Там уже скоро выявились широкие интересы Брайта и стремление к знанию не только предметов медицины. Летом 1816 г. он принял деятельное участие в работах экспедиции по Исландии, целью которой было изучение растений и животных этой страны. Путешествие принесло несомненную пользу для Брайта: оно расширило его кругозор и развило в нем наблюдательность [1]. Дальнейшее медицинское образование Брайт продолжил в Лондоне, посещая лекции Бабангтона и Джеймса Курье, изучая анатомию и хирургию в госпиталях Гая и Святого Фомы под руководством Купера, Клина и Траверза. В те годы его внимание привлекала патология почек; именно к этому времени относится сделанный им первый рисунок измененной почки. Медицинское образование Брайт закончил в Эдинбурге. А в сентябре 1813 г. он защитил диссертацию на тему «О заразной роже» и получил степень доктора медицины [2]. Для занятия научной работой он отправился в Кембриджский университет. Однако работа там его, видимо, не устроила и он, проработав всего два семестра, вновь уехал в Лондон, где начал трудиться в общественной больнице под руководством доктора Бетмана. Важно отметить, что все последующие годы помимо медицины Брайт занимался естественной историей под руководством Джемсона, а также геологией.

В 1814 г. Брайт направился в Вену, где знакомится с известной в то время венской медицинской школой, яркими представителями которой были Франк, Гильденбранд, Шкода. По возвращении в Лондон в декабре 1816 г. он был принят в качестве лиценциата (академическая степень, квалификация) при Лондонском колледже врачей, затем ассистентом при Лондонском госпитале остролихорадочных заболеваний, а далее ассистентом Общественной больницы. Последующие два года он путешествовал по Германии, Италии и Франции [1].

В 1820 г. Р. Брайт вернулся в Лондон и был принят ассистентом в госпиталь Гая. На протяжении многих лет врачебная, научная и педагогическая работа Брайта была связана с этим госпиталем, построенным Томасом Гаем в 1725 г., но получившим известность лишь через 100 лет благодаря работе в нем таких замечательных и выдающихся врачей, как Брайт, Аддисон, Ходжкин, Купер и др. [3]. В госпитале Гая Брайт вскоре выдвинулся как талантливый врач и преподаватель. Он отличался большой энергией и трудоспособностью. Помимо работы в клинике с больными он проводил ежедневно по 6 часов в день в секционном зале, одновременно читал лекции в медицинской школе при госпитале, преподавал ботанику в применении к медицине, читал курс клинических лекций совместно с Аддисоном.

В 1827 г. была опубликована знаменитая работа Брайта о заболеваниях почек, носившая название «Отчеты о медицинских случаях, иллюстрирующих симптомы и лечение заболеваний в связи с патологоанатомическими данными» [2, 4]. Первая часть работы называлась «Избранные медицинские случаи, иллюстрирующие некоторые из явлений, наблюдаемых при исследовании заболеваний, заканчивающихся водянкой и прежде всего почечных заболеваний». Об этой работе подробнее будет сказано ниже. В последующие годы заболеваниям почек был посвящен ряд работ Р. Брайта, которые периодически печатались в специальном выпуске докладов госпиталя Гая.

В 1830 г. появилась вторая наиболее интересная работа ученого под заглавием «Случаи и замечания к разъяснению почечных заболеваний, связанных с белоксодержащей мочой». В 1839 г. была написана статья «Практические наблюдения над природой и симптомами водянки во всех ее формах»; в следующем году – «Случаи и наблюдения, иллюстрирующие почечные заболевания, сопровождаемые секрецией белковой мочи» [1].

Ричард Брайт был клиницистом в широком смысле этого слова. Несмотря на то что в его работах большое место занимали патологоанатомические исследования, все же в первую очередь он был клиницистом, отличающимся большой наблюдательностью. Современник Брайта Вилкс писал о нем: «Он не был теоретиком, но он мог видеть, а мы можем удивляться его способности видеть: он как бы сфотографировал картины болезней для дальнейшего изучения» [3].

Напомним, что с начала XIX в. многие врачи стали уделять больше внимания анализу клинических симптомов и анатомических изменений в органах. Этому способствовало развитие ботаники и учения о клетке (Мальпиги, Броун, Шванн), анатомии (Генле, Боумен). Все это привело к появлению в первой половине XIX в. множества замечательных клиницистов: во Франции – Бруссе, Лаэннек, Крювелье; в Австрии – Рокитанский; в Англии – Брайт, Аддисон, Ходжкин, Ослер; в Германии – Грефе и др. [3].

Интересно напомнить, что до Брайта о болезнях почек по существу ничего не было известно; этого раздела болезней не существовало [5]. Имелись лишь отрывочные сведения по этому вопросу. В VI в. Этиус считал причиной отеков затвердение почек. В VII в. Павел Эгинский говорил о воспалении почек и среди симптомов воспаления указывал на задержку мочи, Авиценна в XI в. среди различных форм отеков выделял таковые, зависящие от почек: Вильгельм фон Салицето в XIII в. ставил в связь водянку, скудную мочу и затвердение почек [6]. В 1726 г. Морганье описал картину почек при водянке. Белок в моче впервые был открыт Катунью в 1770  г. Круикшенк различал водянку с белком и без белка в моче.

И вот в 1827 г. в своей работе Брайт впервые приводит описание трех форм, или типов, патологоанатомических изменений почек у 27 умерших больных. Брайтом описаны три формы болезни почек с большой полнотой. Приложением к работе служит атлас рисунков измененных почек. Все рисунки выполнены самим Брайтом – очень искусно и в красках.

Брайт дал картину макроскопических изменений, но через 100 лет после этой работы Осман подверг гистологическому изучению те самые почки, которые послужили материалом для выводов Брайта (рис. 2).

К первой форме изменений Брайт относил большую белую почку с наличием дегенеративных изменений в ней. Почка имела желтоватую пятнистую окраску. На разрезе корковый слой был как бы пропитан почти той же желтоватого цвета массой, беден серым веществом. Участки, соответствовавшие канальцам, имели более светлую окраску, чем обычно. Подобные изменения Брайт нашел у больного туберкулезом, диареей и кахексией, а также у истощенного больного, злоупотреблявшего алкоголем [7]. При гистологическом исследовании почки в этом случае Осман обнаружил амилоидный нефроз.

При второй форме изменений почек Брайт наблюдал в клинике отеки, одышку, рвоту, смерть при упорном падении диуреза. Почки иногда были увеличены, иногда имели нормальную величину; плотность их почти не была изменена. Все корковое вещество было превращено в ткань зернистого вида. В межуточных пространствах наблюдалось отложение непрозрачной беловатой массы [7]. При снятии капсулы обнаруживался усиленный рисунок почки. Осман нашел в этом случае подострый нефрит.

При третьей форме Брайт отметил очень длительное течение болезни, отеки, альбуминурию, высокое содержание мочевины в крови, эпилептиформные приступы. Почки малых размеров и очень плотные (хрящевой плотности) с зернистой поверхностью, с множественными выпячиваниями величиной с булавочную головку, желтого, красного и пурпурного цвета. Осман обнаружил при этом хронический гломерулонефрит с вторичным сморщиванием.

Р. Брайт предполагал, что первая форма никогда не прогрессирует, две другие представляют варианты или же разные стадии одной и той же болезни. От заболеваний почек, сопровождавшихся отеками и выделением белка в моче, Брайт очень четко отграничил другие формы отеков – при заболеваниях сердца, печени, опухолях брюшной полости. Следует сделать ремарку, что уже в то время Брайт совершенно правильно отметил причины возникновения почечных заболеваний. Он придавал большое значение простудному фактору, а также злоупотреблению алкоголем. Он писал: «Измененная деятельность почек является результатом действия различных болезненных причин, которые действуют на почки со стороны желудка и кожи, а далее они нарушают нормальный объем циркуляции или вызывают воспалительное состояние почек» [1].

Данная работа Брайта представляет собой не только открытие одной болезни почек. Гениальность Брайта заключается в том, что наряду с правильным описанием картины основных болезней почек он делает также попытку их классифицировать на три формы. Эти три формы Брайтовой болезни до сих пор служат как бы тремя основными китами, на которых в дальнейшем строилось и развивалось все учение о болезнях почек [2]. Брайт постоянно стремился в своих трудах дать клинико-анатомические параллели и глубже представить особенности и разновидности течения болезни, не оставаясь только морфологом. Как клиницист Брайт уже в этой первой работе наметил два пути лечения болезней почек. Первый заключается в восстановлении нормальной деятельности почек, второй – в предупреждении повторных припадков болезни, которые так часто ведут к смерти. Причиной смерти чаще всего, по Брайту, является воспаление серозных или слизистых оболочек, а также кровоизлияние в мозг.

Вторая работа Брайта, посвященная болезням почек, относится к 1836 г. Описывая подробно особенности клиники и данные вскрытия трупов 12 больных, он не приводил здесь деления приведенных случаев по трем формам, а с осторожностью говорил об описанной им форме заболеваний почек с различными патологоанатомическими и клиническими проявлениями. Речь идет в основном о случаях острого и хронического течения нефрита. В этой работе Брайт стремился обратить внимание на коварство болезни, на возможность скрытого ее начала; в то же время он считает, что правильное и длительное настойчивое лечение может дать хороший эффект и продлить жизнь больного. Брайт писал: «Существует болезненная форма, которая с течением времени вызывает те особенные изменения, которые теперь обозначаются под именем пятнистого или белого перерождения, сморщивания или зернистых отложений; болезнь имеет коварное течение, беспощадную ярость разрушения и является частой причиной смерти среди низших классов населения» [1]. Вместе с тем Брайт указывал, что часто видимое улучшение состояния больного еще не есть выздоровление: пока в моче имеются изменения, болезнь может вернуться. Придавая большое значение отекам в диагностике болезней почек, он показывал, что иногда в далеко зашедших случаях болезни отеков может и не быть.

Приводим классическое описание Брайтом течение нефрита. «Ребенок или взрослый заболевает скарлатиной или какой-либо другой острой болезнью; или же больной в течение месяцев или лет злоупотребляет спиртными напитками. Затем человек подвергается случайным или привычным простудам. Он находит количество мочи значительно уменьшенным или замечает, что моча имеет кровавую окраску, или же начинает замечать отеки лица, отеки ступней или рук. Если больной обращается к врачу, врач, подозревая, в чем состоит природа данного заболевания, исследует мочу и находит в ней значительное количество белка. Пульс полный и твердый, кожа сухая, нередко имеются головные боли, иногда чувство тяжести или болей в пояснице. Под влиянием лечения, а иногда и самопроизвольно болезненные проявления исчезают, отеков нет, в моче нет примеси красных телец. Затем от времени до времени снова появляется опухоль лица, снова кожа становится сухой, головные боли учащаются, частые позывы на мочеиспускание нарушают ночной покой. Через некоторое время исчезает здоровая окраска лица, увеличивается чувство слабости, усиливаются болезненные ощущения в пояснице; головные боли часто сопровождаются рвотой; недомогание, утомляемость, неохота к занятиям, угнетенное состояние овладевают духом и телом. Снова больной обращается к врачу. Если природа болезни распознана и моча старательно исследуется, то уже при каждой пробе открывается белок в моче, в то время как количество мочевины в моче, соответственно, уменьшается. Больному делают кровопускание, чтобы устранить угнетенное состояние; кровяная сыворотка делается молочнообразной, мутной; при тщательном анализе в сыворотке крови количество мочевины оказывается увеличенным. Отеки то увеличиваются, то уменьшаются. Затем в одних случаях состояние здоровья улучшается и больной переходит к обычным своим занятиям. В других отеки увеличиваются, количество мочи уменьшается, силы больного падают, присоединяется отек легких, и смерть наступает или в состоянии асфиксии или комы, или от внезапно наступившего опухания голосовых связок. Если больной снова вернулся к своим занятиям, он подвергается постоянным возвратам болезненного состояния или же, когда больной уже почти забыл о своей болезни, внезапно возникает сильный перикардит или остро протекающий перитонит, и больной через короткое время погибает» [1].

В данной работе было впервые обращено внимание на поражение сердца при заболеваниях почек (увеличение левого желудочка и гипертрофия миокарда). Брайт дал следующее объяснение изменениям сердца: во-первых, они могут быть следствием раздражающего влияния измененной крови, во-вторых, могут зависеть от состояния капиллярной циркуляции, которая требует увеличения силы сердца, чтобы обеспечить кровообращение через мелкие сосудистые разветвления. Причем, чем больше гипертрофия сердца, тем более далеко зашел процесс в почках, тем более они сморщены. При обследовании больных Брайт обращал также внимание на состояние мозга, аорты, отмечая степень атероматоза, определял удельный вес сыворотки крови и находил часто обеднение крови белком. Он обращал также внимание на задержку в крови мочевых шлаков, связывая это с недостаточностью функции почек. Для лечения описанной болезни в ее начале Брайт предлагал применять кровопускание, потогонные средства в сочетании с теплыми ваннами и льняными припарками на живот и поясницу. Он рекомендовал строгий постельный режим, ношение фланелевого белья, предостерегал от охлаждения, рекомендовал пребывание в условиях теплого климата. При резких отеках клиницист Брайт производил выпускание жидкости путем проколов и оставления игл в подкожной клетчатке. С большой осторожностью подходил он к назначению ртутных мочегонных средств. Как правило, он не рекомендовал ими пользоваться, однако прибегал к ним в ранних стадиях остро протекающего заболевания и считал эти средства неизбежным злом. Для уменьшения отеков он советовал пользоваться слабительными средствами. Ученый положительно относился к применению дигиталиса.

В случае хронического течения болезни он прибегал к слабым мочегонным средствам: препаратам сурьмы, медвежьим ушкам. Большое внимание он обращал на состояние желудочно-кишечного тракта. «Если молоко хорошо переносится, то нет более подходящей пищи для этих больных», – писал Брайт [2]. Он не рекомендовал сырых овощей и фруктов, боясь расстройств кишечника. Вслед за этой работой была опубликована статья, содержавшая таблицы с описанием патологоанатомических изменений разных органов 100 умерших больных, у которых в моче при жизни был найден белок. При проведении таких многочисленных и тщательных исследований Брайт ставил перед собой задачу установить сочетание поражения различных органов и выяснить, не служит ли причиной отеков и белка в моче заболевание не почек, а каких-либо других органов. Он пришел к выводу, что именно почки остаются причиной этих изменений [2].

Вот те основные работы и высказанные Брайтом положения в отношении болезней почек, сделавшие его имя бессмертным. Эти работы не были, к сожалению, оценены по заслугам в то время. И лишь впоследствии, со временем и развитием знаний, стала понятной ценность исследований Брайта и жизненность его высказываний. Большая ценность его работ подтверждена временем – лучшим ценителем сделанного.

Ричард Брайт был самым популярным врачом в Лондоне тех лет. Последние годы своей жизни он был личным врачом королевы Виктории. Многие историки медицины описывают Брайта как необычайно привлекательного человека, отличавшегося особым спокойствием, мягкостью, добротой и скромностью. В 1843 г. Брайт вышел из состава врачей и преподавателей госпиталя Гая, оставшись лишь консультантом. Здоровье его ухудшилось, однако он не лечился и отказывался от осмотров и обследований. Ричард Брайт умер в декабре 1858 г. от болезни сердца в Лондоне. Причиной смерти стал порок клапанов аорты и стеноз ее устья.

Вся последующая история развития учения о болезнях почек показывает сложность этой проблемы [3, 6]. После Брайта было создано огромное количество классификаций болезней почек, основанных на патологоанатомическом, клинико-анатомическом или этиологическом принципе; многие классификации сейчас совершенно утратили свое значение. В патологии почек придавалось значение то паренхиматозным, то интерстициальным, то дегенеративным, то воспалительным изменениям. Но описанные Брайтом три формы сохраняют значение и до настоящего времени; правильны также его высказывания в отношении этиологии и лечения нефрита.

Начиная с 1940-х гг. стали обращать внимание на хронический пиелонефрит, который также часто приводит к сморщиванию почек. Особое место заняла «почка беременных». Но и до настоящего времени не все ясно в вопросе о болезнях почек; существуют и сейчас разногласия в отношении патогенеза нефроза и его взаимоотношений с нефритом. Имеются и другие вопросы, которые ждут своего разъяснения.

Знакомясь с трудами Брайта, мы в настоящее время испытываем большое удовлетворение и восторг от того, как много может сделать настоящий грамотный врач-клиницист на основе клинического наблюдения и логического сопоставления полученных фактов, даже невооруженный сложными методами исследования.

«Такие работы, – писал в 1947 г. Н. А. Кабанов в отношении трудов Брайта, – имеют для нас не только исторический интерес, но и интерес современности. Прежде всего они могут быть для нас источником вдохновения, источником идей и, наконец, такие работы широтой точек зрения, широтой взглядов могут помогать и нам удерживаться на достаточно широких точках зрения» [1].

Резюмируя изложенное, хочется подчеркнуть, что и сейчас, через 190 лет после написания основополагающей работы профессора Р. Брайта, несмотря на поразительные достижения медицинских наук и техники, особенно за последние десятилетия (в частности, в нефрологии и кардиологии), нам близки и понятны клинические образы больных Брайта.

В современных дискуссиях по основным вопросам этиологии и патогенеза нефритов и гипертонической болезни мы продолжаем обсуждать проблемы, волновавшие Брайта и так полноценно вписывающиеся в емкое понятие «Болезнь Брайта».

Литература

1. Мартьянова Т.A. Жизнь и научная деятельность Ричарда Брайта (1789–1858). Клиническая медицина. 1959;37(7):138–142.
2. Шульцев Г.П., Бурцeв В.И. Ричард Брайт – основоположник учения о болезнях почек. Урология и нефрология. 1970;4:60–63.
3. Мультановский М.П. История медицины. 1967;2:272 с.
4. Вright R. Reports of medical cases selected with a view of illustrating symptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy. 1827. L. v. 1.347 p.
5. Тареев Е.М. Нефриты. М.,1958. 667 с.
6. Ярошевский А.Я. Клиническая нефрология. М., 1971; 423 с.
7. Tapeeв E. М. Анемия брайтиков. М.,1929. 140 с.

Источник: журнал «Клиническая нефрология»