Автор: И.В. Самородская

Приказ № 918н – основополагающий документ при оказании медпомощи

Основополагающим документом, регламентирующим в настоящее время порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н. Этот приказ устанавливает, кто и в каких ситуациях оказывает помощь кардиологическим пациентам, в каких случаях и в каком порядке больные переводятся в специализированные учреждения, каковы требования к организации деятельности кардиологических и кардиохирургических отделений и кабинетов, в том числе – к штатному расписанию и квалификации сотрудников. Приказом определен ограниченный перечень состояний, помощь при которых оказывает врач-кардиолог: во многих случаях лечение хронических форм ИБСосуществляет врач общей практики или терапевт. Именно на уровне врача первичного звена начинается оценка риска развития ИБС и ведение больных с уже диагностированными случаями ИБС.

Какими правилами должен руководствоваться врач, назначая то или иное лечение?

По словам Министра здравоохранения России В.И. Скворцовой, «к 2013 г. Всероссийское здравоохранение должно перейти на единые порядки и стандарты… В стандартах дан перечень необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг, лекарственных препаратов, препаратов крови, лечебного питания, вспомогательных материалов, которые гарантируются бесплатно заболевшим. Эти порядки и стандарты задают необходимый минимально-достаточный уровень качества помощи, ниже которого запрещено опускаться. Наличие стандартов не означает отсутствие индивидуализированного подхода к лечению больных. В том случае, если больному по медицинским показаниям необходимы лекарственные препараты или другие компоненты лечения, не вошедшие в стандарт, они могут быть назначены по решению консилиума». Стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией был утвержден Минздравом России почти десять лет назад. Понятно, что за это время диагностика и лечение заболевания не могли остаться прежними. И этот стандарт в некоторых позициях уже вступает в противоречие с другим основополагающим документом для врачей – клиническими рекомендациями по тактике ведения пациента. Последние рекомендации, касающиеся ведения больных хроническими формами ИБС, были составлены в 2009–2010 гг.

Важно

В российских рекомендациях и стандартах делается акцент на диагнозе «стабильная стенокардия». Рекомендации США, стран ЕС и Австралии по тактике ведения больных «стабильными формами БС» основаны не только и не столько на диагностике конкретных хронических форм ИБС, сколько на многофакторной оценке риска сердечно-сосудистых событий и выбора методов диагностики и лечения в зависимости от уровня риска.

Особенности российских рекомендаций

Еще одна особенность российских рекомендаций – отсутствие или более мягкая трактовка «негативных» рекомендаций (перечень того, что делать не рекомендуется). Третье значительное отличие – в отечественных рекомендациях в отличие от рекомендаций зарубежных коллег уделяется очень небольшое внимание информированию пациента и его родственников о сути болезни, пользе и рисках вмешательствах, роли медицинских сестер в процессе выявления и коррекции факторов риска. Итак, если пациент обратился за медицинской помощью с жалобами на боли в сердце, одышку или нарушение ритма (или врач выявил риск наличия ИБС во время профилактического осмотра или при обращении по поводу другого заболевания), следует провести оценку риска сердечно-сосудистых событий, используя подсчет баллов SCORE1 и неинвазивные методы диагностики. При наличии клинических признаков или высокого риска бессимптомных форм ИБС российские специалисты и Европейское общество кардиологов рекомендуют начинать обследование с ЭКГ в покое (несмотря на все ограничения метода). В то же время Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям считает, что этот метод нецелесообразно использовать для популяционного скрининга сердечно-сосудистых заболеваний3 . Нет единого мнения у специалистов и в отношении периодичности вышеперечисленных исследований у пациентов с хроническими стабильными формами ИБС.

Бессимптомным пациентам с ранее установленным диагнозом ИБС и при отсутствии данных за ухудшение состояния, без выявленной ишемии при первичной нагрузочной пробе и отсутствии высокого риска жизнеугрожающих осложнений повторные нагрузочные пробы не показаны. Следующий этап – выполнение нагрузочных проб ЭКГ в специализированном кардиологическом кабинете или отделении (при отсутствии противопоказаний). Если имеются противопоказания к выполнению ЭКГ с нагрузкой, невозможно интерпретировать эти пробы, а также при средней и высокой вероятности тяжелых форм ИБС, рекомендуется выполнить: • стресс-ЭхоКГ; • ядерно-магнитную резонансную томографию коронарных артерий на фоне фармакологических проб; • коронарную КТ-ангиографию. Нецелесообразно направлять на стресс-ЭХоКГ и радионуклидные методы визуализации пациентов с кардиалгиями на фоне нормальной ЭКГ, при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда, симптомов сердечной недостаточности, гемодинамически значимых нарушений ритма. В то же время, если врач-кардиолог считает необходимым выполнить нагрузочные пробы при низкой или средней вероятности тяжелых форм ИБС, он может направить пациента на эти исследования, указав цель исследования и клинические особенности пациента, требующие дополнительного обследования.

До сих пор нет единого мнения о целесообразности выполнения компьютерной томографии для выявления кальция в коронарных артериях. Причины – достаточно низкая специфичность метода (50% – только в половине случаев выявляется стеноз коронарных артерий, равный или более 50%) и невозможность выявить стеноз без кальцинации бляшки В то же время при отрицательном результате исследования врач может быть почти уверен в том, что у пациента нет гемодинамически значимого стеноза, обусловленного кальцинированной бляшкой. ЭхоКГ в покое показана для оценки общей и локальной сократимости миокарда, состояния клапанов сердца (когда нельзя исключить порока клапанов), поражения аорты, гипертрофии миокарда. К традиционно выполняемым лабораторным исследованиям относят анализ уровня холестерина, липидного спектра, гемоглобина и гликированного гемоглобина, уровня и клиренса креатинина. Нет единого подхода к целесообразности выполнения УЗИ сонных артерий с целью оценки соотношения интима-медиа и выявления атеросклеротических бляшек. Большинство российских специалистов и членов Европейского общества кардиологов считают необходимым выполнение данного исследования при наличии среднего и высокого риска ИБС или риска развития ОНМК. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям считает, что в настоящее время доказательств для применения данного метода в качестве скрининга недостаточно (пациент должен быть информирован об отсутствии полноценной информации о пользе и вреде вмешательства).

Коронарография показана пациентам с типичными для ИБС клиническими симптомами и/или высокой вероятности наличия тяжелого поражения коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда. При отсутствии типичных симптомов исследование показано: • если у пациента на фоне оптимальной медикаментозной терапии сохраняются атипичные боли и неудовлетворительное качество жизни; • при наличии в анамнезе эпизода остановки сердца (фибрилляции желудочков) с успешной реанимацией; • при признаках сердечной недостаточности (фракция выброса менее 50%), положительных или сомнительных результатах нагрузочных проб ЭКГ. Коронарография показана также пациентам без клинических проявлений ИБС, но с высоким риском наличия тяжелого поражения коронарных артерий (особенно перед сложными хирургическими операциями на брюшной или грудной полости, сердце и сосудистой системе). Коронарография не показана: • при низком риске тяжелого поражения коронарных артерий; • пациентам, которым нельзя будет выполнить реваскуляризацию миокарда из-за тяжелой сопутствующей патологии; • при категорическом отрицательном отношении пациента к хирургическим методам лечения ИБС.

Выбор методов лечения зависит от клинических проявлений болезни, результатов теста с физической нагрузкой, наличия и степени выраженности факторов риска, и анатомического поражения коронарных артерий «Консервативные» методы лечения уже не сравнивают с «оперативными», поскольку эндоваскулярные и хирургические методы лечения без коррекции факторов риска и медикаментозной терапии не являются полноценным лечением. Очень важно понимать, что лечение хронических форм ИБС преследует две цели – облегчение симптомов (если у пациента есть приступы стенокардии) и снижение риска инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин. Пациент должен быть ознакомлен как с возможностями методов, так и с побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе диагностики и лечения. Обязательным является получение информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Антиангинальную терапию начинают не с пролонгированных нитратов, а бетаблокаторов. Антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, ранолазин, никорандил и ивабрадин могут использоваться при противопоказаниях к назначению бета-блокаторов или в дополнение к ним. Безусловно, при назначении препаратов необходимо учитывать сопутствующую патологию, предпочтения пациента (в определенной степени) и стоимость препаратов. С целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти применяют: • аспирин (75–162 мг/сут), при отсутствии противопоказаний) или клопидогрель (75 мг/сут). Сочетанное применение аспирина с клопидогрелем показано в случае высокого риска тромботических осложнений, после стентирования артерий (в зависимости от вида стента), при оценке соотношения польза – риск (тромбоз – кровотечение), планируемых хирургических операций. Не рекомендуется использовать дипиридамол в качестве альтернативы аспирину и клопидогрелю; • бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний) показаны не только с антиангинальной целью, но и с целью снижения риска кардиальной смерти после инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома; • ингибиторы АПФ показаны пациентам со сниженной сократимостью левого желудочка (фракция выброса равна или меньше 40%) и (или) гипертрофией левого желудочка, а также пациентам с мультифокальным атеросклерозом и (или) артериальной гипертонией, сахарным диабетом; • статины показаны всем пациентам с ИБС или высоким риском сердечнососудистых событий (ни европейские рекомендации, ни рекомендации США или Великобритании не содержат указания на конкретные препараты). В связи с отсутствием доказательств о положительном эффекте не рекомендуется применять для снижения риска развития или прогрессирования ИБС эстрогены, витамины C, E, B6 и B12, биодобавки с бета-каротинами, селеном, коэнзимом Q10, чеснок. В тех случаях когда на фоне стабильного течения хронических форм ИБС и оптимальной медикаментозной терапии (с тщательной коррекцией количества и дозы препаратов) сохраняется неудовлетворенность пациентом качеством жизни, показана коронарография с определением возможности реваскуляризации миокарда. В некоторых случаях после выполнения коронарографии для клинической интерпретации ее результатов и выбора тактики лечения могут потребоваться другие диагностические методы. Значимость оценки фракционного резерва кровотока в настоящее время изу чается – в нескольких исследованиях выявлено, что наличие анатомически значимого при коронарографии стеноза коронарных сосудов не всегда сопровож дается его гемодинамической значимостью. Также не всегда имеется прямая взаимосвязь между наличием стеноза, выявленного при коронарографии, и ишемией миокарда, выявляемой с помощью неинвазивных визуализирующих методов. Показания для реваскуляризации миокарда разделяют на две группы: для возможного увеличения продолжительности жизни и для повышения качества жизни (при рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии). В рандомизированных исследованиях выявлены преимущества коронарного шунтирования перед медикаментозной терапией по выживаемости среди пациентов со стенозом левой коронарной артерии > 70% (или при трехсосудистом поражении), при фракции выброса < 40%. Несмотря на то что медикаментозная терапия ИБС в последнее время значительно изменилась, эти данные остаются основой для рекомендаций о показаниях к коронарному шунтированию. В последних рекомендациях профессиональных сообществ США, Европы и России при выборе метода реваскуляризации рекомендуется учитывать индекс SYNTAX, который рассчитывается на основании выявляемых при коронарографии особенностей поражения коронарных артерий (степень стеноза, его уровень, протяженность, количество пораженных артерий и т. д.). При сопоставлении коронарного шунтирования с эндоваскулярными методами лечения выявлено его преимущество для больных сахарным диабетом. До сих пор нет данных о преимуществе эндоваскулярных методов лечения над медикаментозной терапией для увеличения продолжительности жизни у больных стабильными формами ИБС. В то же время общепризнанным во всем мире считается, что эндоваскулярные методы (как и хирургические) значительно более эффективны по сравнению с медикаментозной терапией в отношении купирования стенокардии. Безусловно, следует учитывать, что примерно в 30% случаях стенокардия через несколько лет рецидивирует (обычно из-за прогрессирования болезни, но также изза закрытия шунта, тромбозов стентов, рестенозов, микрососудистых нарушений). С целью увеличения продолжительности жизни коронарное шунтирование показано пациентам со стенозом ствола ЛКА (≥ 50%), или трехсосудистом поражении коронарных артерий со стенозом ≥ 70%, или при проксимальном поражении левой передней нисходящей артерии в сочетании с поражением другой крупной артерии (правой коронарной или огибающей). Коронарное шунтирование улучшает прогноз и в случае двухсосудистого поражения крупных артерий (≥ 70%), если при выполнении нагрузочных тестов была выявлена тяжелая ишемия миокарда. Прогноз при выполнении коронарного шунтирования лучше по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с фракцией выброса менее 50% и двух-, трехсосудистом поражении коронарных артерий и наличии жизнеспособного миокарда. Стентирование пациентам со стенозом ствола левой коронарной артерии (≥ 50%) как альтернатива коронарному шунтированию возможна при высоком риске осложнений коронарного шунтирования, и если анатомия коронарных артерий позволяет выполнить стентирование. Следует учитывать, что выживаемость больных сахарным диабетом выше после коронарного шунтирования, но выше и риск послеоперационных осложнений. Нет данных, что коронарное шунтирование или стентирование улучшают прогноз для пациентов с двухсосудистым поражением (70%), без поражения проксимального сегмента передней нисходящей артерии и без выявленной при нагрузочных тестах ишемии миокарда, а также среди пациентов с коронарным шунтированием в анамнезе (даже при наличии ишемии, выявленной при нагрузочных тестах). Выбор метода реваскуляризации с целью облегчения симптомов зависит от анатомических особенностей, фракционного резерва кровотока, оценки состояния пациента мультидисциплинарной командой специалистов , а также предпоч тений пациента (с учетом информирования его о возможностях методов лечения, риске вмешательства, о результатах медицинской помощи в конкретной клинике). Коронарное шунтирование или стентирование (в зависимости от особенностей поражения коронарного русла) показано, если пациент предпочитает методы реваскуляризации для более быстрого улучшения своего состояния и/или стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии при наличии стеноза(≥ 70%) одной или более коронарной артерии. Если пациенту ранее выполнялось коронарное шунтирование, предпочтительнее выполнять стентирование. Не имеет смысла направлять пациента на стентирование (вне зависимости от вида стента), если он не будет соблюдать режим назначенной антиагрегантной терапии. Коронарное шунтирование и стентирование не показаны, если имеет место поражение одной или двух коронарных артерий (кроме ствола ЛКА или его аналога) при анатомически и функционально незначимых стенозах (< 70%, фракционный резерв кровотока > 0,80, нет ишемии миокарда при неинвазивных тестах), а антиангинальная терапия дает хороший эффект. Если у пациента стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, но реваскуляризацию выполнить невозможно (например, дистальное поражение коронарного русла при отсутствии стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий), некоторые специалисты рекомендуют усиленную наружную контрпульсацию, трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда. В то же время в национальных рекомендациях Великобритании эти методы относят к неэффективным и не рекомендуют к применению3 . Клеточные тех нологии пока не получили признания в качестве эффективного метода лечения хронических форм ИБС ни в одной стране – продолжаются клинические испытания, оценка эффективности и безопасности метода. Беседа с пациентом и его родственниками, подробные и неоднократные разъяснения, касающиеся образа жизни, привычек, поведения не менее важны, чем методы лечения. Необходимо понятными для пациента словами объяснить причины и прогноз заболевания, факторы риска прогрессирования атеросклероза и развития приступов ишемии миокарда, возможности методов вторичной профилактики и лечения, важности самоконтроля за уровнем артериального давления и ЧСС, постоянного приема лекарственных препаратов, необходимости безотлагательного обращения за медицинской помощью в случае развития острого коронарного синдрома (в т. ч. увеличения частоты и интенсивности приступов стенокардии). Следует помнить, что все диагностические исследования, медикаментозные, хирургические и эндоваскулярные методы лечения сопряжены с побочными эффектами и рисками развития ятрогенных осложнений Так, при коронарографии возможно развитие жизнеугрожающих аритмий, инфаркта миокарда, контрастиндуцированной нефропатии. Стентирование может осложниться инфарктом миокарда, тромбозом стента и летальным исходом. Коронарное шунтирование – нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточностью, летальным исходом. Врач и больной должны взвесить все достоинства и недостатки возможных методик лечения, принимая во внимание, что при только консервативном лечении также имеется риск ухудшения состояния (вплоть до смерти). Сочетание хирургических (эндоваскулярных) методов лечения с медикаментозным и коррекцией образа жизни может улучшить качество жизни, но несет риск осложнений во время вмешательства. В любом случае решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов.

Источник: журнал «Здравоохранение», № 11, 2013.