Авторы: Игнатьев И.М, Володюхин М.Ю., Крепкогорский Н.В., Заночкин А.В., Шпанер Р.Я., Галимзянова Л.А.

Разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА) в нижнюю полую вену – редкое и очень тяжелое осложнение, сопровождающееся высокой летальностью. Встречается примерно в 1% случаев разрывов аневризмы [1]. Впервые эту патологию описал P. Syme еще в 1831 г. [2].

Механизм разрыва аневризмы в нижнюю полую вену можно представить следующим образом. Увеличение размеров аневризмы и соответственно натяжения ее стенки приводят к некрозу аортальной стенки, периадвентициальной воспалительной реакции, вызывающей адгезию с интимно расположенной стенкой нижней полой вены, что может привести к разрыву с формированием аорто-кавальной фистулы [3]. Вероятность подобного механизма разрыва существенно возрастает при мешковидной аневризме аорты, ориентированной в сторону нижней полой вены (рис. 1).

Рис. 1. Схема аорто-кавальной фистулы (по G. Guzzardi c соавт., 2010)

 

Клиническая картина и длительность течения этого осложнения зависят от величины свищевого отверстия и скорости артериального сброса через него. Клинические проявления при этом осложнении аневризмы брюшной аорты характеризуются прогрессирующим нарастанием правожелудочковой сердечной недостаточности, обусловленной большим объемом сброса в правые отделы сердца и клинически проявляющейся одышкой, тахикардией, увеличением размеров печени, развитием отеков нижней половины туловища, нижних конечностей, мошонки и анасарки. Гипертензия в малом круге кровообращения может привести к отеку легких. Венозная гипертензия является также причиной развития почечной недостаточности. Аускультативно над аортой выслушивается систоло-диастолический шум, иногда проводящийся до правых отделов сердца [4].

Хирургическое лечение аорто-кавальной фистулы сопряжено с высоким риском из-за непредсказуемой кровопотери и развития полиоорганной недостаточности. Периоперационная летальность достигает 20-60% [5, 6].

Эндопротезирование брюшной аорты является достойной альтернативой открытой операции. Это особенно актуально у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства [7]. Впервые это вмешательство при спонтанной аорто-кавальной фистуле выполнил C. Beveridge с соавт. в 1998 г. [8]. 

Единичные случаи эндоваскулярного лечения, описанные в литературе, не сопровождались периоперационной и 30-дневной летальностью. Сведения об отдаленных результатах эндопротезирования брюшной аорты при аорто-кавальной фистуле отсутствуют из-за малого числа наблюдений [9, 10].

Приводим клиническое наблюдение успешного эндоваскулярного лечения аорто-кавальной фистулы.

 

Клиническое наблюдение

Пациент А., 53-х лет поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ с жалобами на выраженные отеки нижних конечностей и нижней половины туловища, одышку в покое, общую слабость.

Анамнез: Около месяца назад появились умеренные отеки нижних конечностей, затем присоединилась одышка, возникающая при физической нагрузке. В последние 4 дня отмечает резкое ухудшение самочувствия. 

При осмотре кожные покровы c землистым оттенком. Дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах справа. Частота дыхания 26-28 в минуту. Частота сердечных сокращений 96 в минуту. АД 110/50 мм рт ст. Печень пальпируется и выступает на 2 см. из под края реберной дуги. Аускультативно над брюшной аортой выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Плотные отеки нижней половины туловища, нижних конечностей, выраженный отек мошонки.
По данным общего и биохимического анализов крови обращает на себя внимание анемия легкой степени, повышение уровня АЛТ и АСТ в динамике 56 – 197 - 220 ед/л и 36 – 295 – 195 ед/л соответственно, повышение общего билирубина до 29 мкмоль/л, мочевины до 14,7 ммоль/л, креатинина до 136 мкмоль/л, снижение уровня общего белка до 46 г/л. Показатели коагулограммы в пределах нормы.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, угол альфа = 78°.

ЭХО-КС: фракция выброса 61 по Симпсону. Давление в легочной артерии 54 мм рт. ст. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 2-3 степени. Легочная гипертензия средней степени. Увеличение правых камер сердца, небольшое расширение ствола легочной артерии.

МСКТ аорты с контрастным усилением: диаметр аорты в восходящем отделе – 34 мм, в нисходящем отделе – 26 мм. Диаметр брюшной аорты в супраренальном отделе - 29 мм. Признаков значимого стенозирования висцеральный ветвей брюшного отдела аорты не выявлено. В инфраренальном отделе на 60 мм ниже уровня правой почечной артерии и до бифуркации, брюшная аорта неравномерно, аневризматически расширена на протяжении 65мм, с максимальным диаметром до 55,3 мм. Аневризма расположена над бифуркацией аорты, расширена вправо с компрессией нижней полой вены. Справа определяется разрыв стенки аневризмы размером 13х8мм с признаками сброса крови в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена и подвздошные вены контрастируются на всем протяжении в артериальную фазу сканирования. Нижняя полая вена проходима на всем протяжении, на уровне аневризмы компремирована, деформирована, ширина НПВ в супраренальном отделе 31мм. (Рис. 2).

 

Рис. 2. МСКТ аорто-кавальной фистулы. a – 3D реконструкция; b - фронтальный срез. Визуализируется аорто-кавальная фистула диаметром 12,6 мм (стрелка)

 

 

Клинический диагноз: мешковидная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, осложненная разрывом в нижнюю полую вену с образованием аорто-кавальной фистулы. Синдром нижней полой вены. ХСН 2а стадии, ФК 3. Легочная гипертензия средней степени. ДН 2. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

После соответствующей подготовки и подбора стент-графта, соответствующего по параметрам размеров аневризмы согласно проведенному сайзингу и оказавшемуся в наличии в клинике, 30.12.2013 выполнена операция: эндопротезирование брюшной аорты стент-графтом, эмболизация левой общей подвздошной артерии, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.

Описание операции: под общим интубационным наркозом из типичного чрезбедренного доступа справа по общепринятой методике выполнена имплантация унилатерального стент-графта Endurant II 32x14-117mm (Medtronic) ниже устьев почечных артерий с переходом на правую общую подвздошную артерию (ОПА). Выполнена эмболизация левой ОПА с применением спиралей (SPI 10x60-5 шт. и SPI10х120 -5 шт). На контрольной ангиограмме аорто-кавальная фистула не контрастируется. Признаков эндолика нет (рис. 3). Стандартным методом выполнена операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования справа-налево армированным эксплантатом Gore 8 мм.

 

Рис. 3. Контрольная ангиограмма после имплантации стент-графта и эмболизации левой общей подвздошной артерии. Аорто-кавальная фистула не функционирует. Признаков эндолика нет.

 

В первые сутки после операции остро развился циркулярный инфаркт миокарда, осложнившийся отеком легких. В связи с нестабильной гемодинамикой и нарастающей дыхательной недостаточностью пациент был повторно интубирован. Гемодинамика имела склонность к гипотензии, поддерживалась введением дофамина в дозе 4 мкг/кг/минуту.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 113 в мин. Нормальное направление электрической оси сердца, значение угла альфа +49 град. RV5, V6 > RV4. В I, avL отведении зубец Т слабоотрицательный, в V6 отведении зубец Т двухфазный.

ЭХО-КС: фракция выброса 32 по Симпсону (при поступлении – 61). Гипокинез апикальных переднего, бокового, медиальных переднего, бокового, заднего, нижнего сегментов левого желудочка. 

Правые камеры не увеличены. Систолическое давление в легочной артерии 54 мм рт.ст.

На рентгенограммах органов грудной клетки отмечается типичная картина отека легких и кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка.

На вторые сутки после операции диагностирован двусторонний гидроторакс. Под контролем УЗИ проведена пункция правой и левой плевральных полостей, эвакуировано 1600 мл прозрачной жидкости.

На протяжении первых трех суток после операции отмечалась клиника острого почечного повреждения, проявившаяся олигурией, умеренным повышением уровня мочевины до 14,1 ммоль/л, креатинина до 135 мкмоль/л. Она была транзиторной и разрешилась введением салуретиков.

Улучшение состояния наступило на пятые сутки после операции. Пациент был экстубирован. Купировались отеки нижних конечностей, нижней половины туловища, исчезла одышка, сатурация кислорода была равна 98%. По биохимическим анализам крови отмечалась нормализация уровня трансаминаз печени (рис. 4). Переведен в отделение на 10-е сутки после операции.

 

Рис. 4. Динамика показателей печеночных трансаминаз.

 

ЭХО-КС на 15-е сутки после операции: фракция выброса 48 по Симпсону. Умеренный гипокинез апикальных и медиальных сегментов левого желудочка с небольшим снижением его глобальной сократительной функции. Увеличение левого предсердия. Митральная регургитация 1 степени. Предполагаемое систолическое давление в легочной артерии 33 мм рт.ст. Динамика изменений основных показателей ЭХО-КС представлена на рис. 5.

 

Рис. 5. Динамика основных показателей ЭХО-КС.

 

В послеоперационном периоде сохранялся длительный субфебрилитет до 38-37,8°С по вечерам, связанный, вероятно, с постимплантационным синдромом. При выписке температура тела нормализовалась.

Перед выпиской выполнена МСКТ. Положение стент-графта стабильное, эндолика нет. Аорто-кавальная фистула не контрастируется. Перекрестный бедренно-бедренный шунт проходим (рис. 6). 

 

Рис. 6. МСКТ аорты и перекрестного шунта перед выпиской.

 

Выписан в удовлетворительном состоянии на 23-и сутки под наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога. Рекомендована двойная дезагрегантная терапия (тромбоАсс 100 мг, плавикс 75 мг в сутки).

 

Заключение

Спонтанные аорто-кавальные фистулы вследствие разрыва аневризмы аорты в нижнюю полую вену приводят к тяжелым нарушениям системной гемодинамики, обусловленной значительным сбросом крови в систему полых вен и часто сопровождаются развитием декомпенсации жизненно важных органов. Поэтому, поиск минимально травматичных методов лечения этой грозной патологии вполне оправдан. Открытые операции травматичны, сопровождаются большой кровопотерей и высокой летальностью. Альтернативой открытой операции стали эндоваскулярные технологии, а именно эндопротезирование аневризмы аорты. Это позволило выполнять операции с высоким техническим успехом, минимизировать операционную летальность и улучшить краткосрочный прогноз. Представленное наблюдение лечения аорто-кавальной фистулы свидетельствует о возможности достижения успешного результата у пациента с тяжелыми осложнениями этой патологии.

 

Литература

1. Guzzardi G., Fossaceca R., Divenuto I. et al. Endovascular Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm with Aortocaval Fistula. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2010; 33: 853–856.
2. Gilling-Smith G.L., Mansfield A.O. Spontaneous abdominal arteriovenous fistulae: report of eight cases and review of the literature. Br. J. Surg. 1991; 78: 421–425.
3. Brightwell R.E., Pegna V., Boyne N. Aortocaval fistula: current management strategies. ANZ. J. Surg. 2013; 83: 31–35.
4. Fitzferald T.N., Muhs B.E., Dardic A. Aortocaval Fistula. In: Upchurch G.R., Criado E., Editors. Aortic Aneurysm: Humana Press. 2009: 309–313.
5. Kopp R., Weidenhagen R., Hoffman R. et al. Immediate endovascular treatment of an aortoiliac aneurysm ruptured into the vena cava. Ann. Vasc. Surg. 2006; 20: 525–528.
6. Takaseya T., Hiromatsu S., Akashi H. et al. A case of unilateral leg edema due to abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 13: 135–138.
7. Rapacciuolo A., De Angelis M.C., di Pietro E. et al. Percutaneous treatment of aorto-caval fistula in an old high risk patient. BMC. Surg. 2012; 12 (Suppl.1): S 32.
8. Beveridge C.J., Pleass H.C.C., Chamberlain J. et al. Aortoiliac aneurysm with aortocaval fistula treated by a bifurcated endovascular stent-graft. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998; 21: 244–246.
9. Antoniou G.A., Koutsias S., Karathanos C. et al. Endovascular Stent-Graft Repair of Major Abdominal Arteriovenous Fistula: A Systematic Review. J. Endovasc. Ther. 2009; 16: 514–523.
10. Fukuda I., Minakava M., Fukui K., Suzuki Y. Management of an aorto-caval fistula from a ruptured aortic false aneurysm using a covered stent graft. Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007; 6: 682–684.