Авторы: Хайруллин Р.Н., Шпанер Р.Я., Валиуллин А.Э., Рахимуллин И.М.

 

Обширное хирургическое вмешательство, недостаточный хирургический гемостаз, гипокоагуляция, фибринолиз – все это может привести к развитию кровотечений после операции. Смертность пациентов с массивной трансфузией составляет 40% и коррелирует с числом переливаний крови и тяжелыми коагулопатиями. Несмотря на улучшения качества интенсивной терапии, и хирургической помощи уровень смертности при кровотечениях остается практически постоянным. Применение современных технологий, в частности при операциях на сердце, в условиях увеличивающихся потребностей в данном виде операций позволяет сократить объем переливаемых донорских компонентов крови. Это является немаловажным фактором, так как любое переливание донорских компонентов крови, кроме летальности, может сопровождаться различными осложнениями (неинфекционные – температурная реакция, гемолиз, ошибки в определении группы крови и инфекционные (более значимые) – передача инфекций, таких как ВИЧ или вирусный гепатит). 

Проведение кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения приводит к разрушению форменных элементов крови, белков, ферментных систем непосредственно аппаратом ИК. При этом, чем длительнее ИК, тем более выражены эти изменения. Все это обусловливает повышенную кровоточивость во время и после кардиохирургических операций. В то же время известно, что массивное переливание компонентов крови сопровождается высоким риском развития печеночно-почечной недостаточности, развитием инфекционных осложнений и др. Поэтому применение кровесберегаюших технологий всегда было актуально.

 

 

Методики коррекции гемостаза. Интраоперационная кровопотеря.

Добиться снижения интра- и послеоперационной кровопотери можно влияя на несколько факторов. Одним из основных факторов является хирургический гемостаз. Накопленный опыт и применение новых хирургических технологий (минимально инвазивный доступ) позволили сократить интраоперационную кровопотерю до 600 – 700 мл при изолированной клапанной патологии (в сравнении с 1000-1200 мл при стандартном доступе). 

 

 

Аутоплазма

Еще одной из методик, которая была использована с целью уменьшения послеоперационных кровотечений, явилась заготовка аутоплазмы у пациентов за несколько дней до проведения оперативного вмешательства. Авторами в начале 2000 годов было проведено исследование по эффективности применения аутоплазмы в предупреждении послеоперационных кровотечений у пациентов с приобретенными пороками сердца [2]. Заготовку аутоплазмы осуществляли в 2 сеанса по общепринятой методике на аппарате “HaemoneticsPCS-2”, США.

 

 

Доза плазмозабора составляла 500-600 мл каждый раз через день и прекращалась за 2 дня до операции. Переливание аутоплазмы проводилось во время нейтрализации. Результаты данного исследования показали, что необходимость переливания донорских компонентов крови сократилось с 48,9% до 18%. 

 

   

 

Аппаратная реинфузия крови

Большой шаг вперед кардиохирургия сделала благодаря внедрению аппаратов для сбора и реинфузии крови. В МКДЦ применяется аппарат Cell-saverфирмы FreseniusC.A.T.S(ContinuousAutoTransfusionSystem).

 

             

         

Эффективность применения данной методики оценивалась в исследовании, которое проводилось на базе нашей клиники [2]. Были проанализированы протоколы перфузии и трансфузионные карты пациентов, прооперированных с использованием искусственного кровообращения за 2010-2011 годы в кардиохирургическом отделении №1 и №2. В исследование вошли 906 пациентов,  с применением кровесберегающей технологии (1 группа) и 122 больных без применения данной методики (в период отсутствия расходного материала) (2-я группа). Эффективность применяемой методики оценивалась с помощью определения до операции, по завершении операции и в конце 1-х суток после операции следующих показателей: содержания гемоглобина, эритроцитов, определения гематокрита, ОЦК. В 1 группе, по окончании операции из АИК больным возвращали 314,6± 28,6 мл отмытых эритроцитов, а в первые сутки после операции объем возвращенной аутоэритроцитарной массы из дренажей   составил 72,8±12,5 мл. В данной группе у 45 (4,9 %) пациентов была использована донорская эритроцитарная масса (Эр.масса), объем  переливаемой эр.массы на одного больного  составил  172,3±31,8мл. У 182 (20,1 %) пациентов применялось переливание свежезамороженной плазмы (СЗП),  объем переливаемой СЗП составил 425±51.3 мл. Во 2-ой группе у 51 (41,8 %) пациента производилось переливание эр.массы в объеме 346,7±31,1мл, а у 86 (70,5 %)  пациентов осуществляли переливание СЗП в объеме 568,7±41,2мл. Показатели уровня гемоглобина и гематокрита  в динамике представлены на диаграмме №1 [3].

Диаграмма №1. Динамика показателей гемоглобина и гематокрита у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

 

 

Из диаграммы видно, что показатели гемоглобины и гематокрита по окончании операции и через сутки после операции в первой группе  были достоверно выше, чем во второй. В 1-ой группе после операции уровень гемоглобина составил 95,2±2,3г/л, через  1 сутки после операции 112±2,1г/л.

Показатели уровня гемоглобина во 2-ой  группе по окончании операции  составили 79,4±3,2г/л, через  1 сутки после операции 89,5±3,4г/л.  Показатели гематокрита в 1 группе после операции равнялись 26,1±1,2, через 1 сутки после операции - 29,2±0,9. Показатели гематокрита во 2 группе после операции 22,3, в 1 сутки после операции 24,5±2,3.

 

Длительность нахождения в стационаре после операции  в 1 группе составила 10,1±2,3 дней, во 2 группе – 13,6±1,9 дня.  Явления печеночно-почечной недостаточности в 1 группе были отмечены у 6 больных (0,7 %),  во 2-ой группе – у 7 пациентов (5,7 %).

Послеоперационные осложнения (медиастинит, инфицирование подкожной раны, плеврит и др.) в 1 группе наблюдались у 2, 3 % больных, во 2-ой группе у 5, 1 % . 

 

Нормоволемическая гемодилюция

Еще один способ сохранения компонентов крови больного – использование интраоперационной нормоволемической гемодилюции. Забор крови у больного производится через катетер, установленный в центральную вену, после вводной анестезии в мешки с цитратом натрия. Эксфузия крови проводится в объеме 400 – 600 мл, трансфузия во время проведения нейтрализации, что позволяет избежать трансфузии донорской СЗП. Данная методика, учитывая низкие показатели переливания донорских компонентов крови при изолированных вмешательствах, применяется при сочетанных операциях (ожидаемый объем кровопотери <1500 мл). 

 

 

Медикаментозная коррекция нарушений гемостаза

Появление современных лекарственных препаратов позволило сделать еще один шаг для снижения объема кровопотери и, соответственно, количества переливаемой донорской эр. массы и СЗП. Исследование, проведенное в 2009 году сотрудниками отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ «МКДЦ» посвящено сравнению использования аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты[1]. В результате проведенного исследования было отмечено, что транексам обладает большей клинической эффективностью, выраженной в статистически значимом (p<0,05) уменьшении объема кровопотери через дренажи и количества пациентов, требующих переливания донорских компонентов крови. 

Появление на российском рынке VIIрекомбинантного активированного фактора свертывания (Коагил) и протромплекса-600 еще больше позволила сократить необходимость в трансфузии донорских компонентов крови.

 

 

Опыт применения аппарата тромбоэластографии сотрудниками МКДЦ (отделение анестезиологии и реанимации №1) позволил оценить всю гемореологию (системный фибринолиз и тромбоцитарный фактор), что дает возможность дифференцированно подходить к каждому пациенту и назначать ту терапию, которая необходима в каждом конкретном случае, а не использовать весь арсенал лекарственных препаратов. 

 

 

Хорошим критерием адекватности гемостаза является частота повторного хирургического вмешательства (рестернотомия).  За 9 лет работы МКДЦ отмечается значимое снижение частоты рестернотомий (до 50%). В 90% случаев причиной является хирургический источник.

Таким образом, применение современных методик и лекарственных препаратов позволяет улучшить качество лечения больного и сократить необходимость трансфузии донорских компонентов крови.

 

 

Список литературы:

1.    Баялиева А. Ж. Оптимизация антифибринолитической защиты при кардиохирургических операциях/ Баялиева А. Ж., Ахундов Р. Н., Валиуллин А. Э., Ахмадеев Р. Р./ Вестник интенсивной терапии, Москва, 2009, с. 42-47

2.    Джорджикия Р. К. Профилактика послеоперационных кровотечений у больных с приобретенными пороками сердца/ Джорджикия Р. К., Дамоцев В. А., Беляев А. Р., Шпанер Р. Я./ 8 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы съезда., Москва, 2002, Том3, №11, с. 251

3.    Джорджикия Р. К. Применение кровесберегающих технологий у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения/ Джорджикия Р. К., Рахимуллин И. М., Хамзин Р. Р./ Казанский медицинский журнал, Казань, 2012, Том 93, №2, с.354-356