Авторы: Игнатьев И.М., Володюхин М.Ю., Заночкин А.В., Рафиков А.Ю., Хайруллин Р.Н.

Сочетание подковообразной почки и аневризмы инфраренального отдела аорты является редкой патологией. Ее частота составляет примерно 0,12% среди пациентов с аневризмами брюшной аорты [1].

ИГНАТЬЕВ И.М., ВОЛОДЮХИН М.Ю., ЗАНОЧКИН А.В., РАФИКОВ А.Ю., ХАЙРУЛЛИН Р.Н.

 Наличие аномалии почек создает технические проблемы при открытых операциях на брюшной аорте и может сопровождаться серьезными интраоперационными осложнениями. Это связано с затрудненной мобилизацией подковообразной почки, необходимостью имплантации дополнительных почечных артерий вплоть до аутотрансплантации почки, большой интраоперационной кровопотерей [2, 3].

 Основными вопросами диагностики являются: уровень отхождения собственных почечных артерий по отношению к аневризме; наличие дополнительных почечных артерией, их локализация и отношение к аневризматическому мешку; размеры аневризмы, ее локализация расположение подковообразной почки по отношению к аневризме; расположение мочеточников [2].

 Альтернативным, а порой единственным методом лечения является эндопротезирование инфраренального отдела брюшной аорты. Особенно это актуально у больных с высоким хирургическим риском [4].

 В отечественной литературе мы не встретили сообщений об эндоваскулярном лечении аневризм брюшной аорты у пациентов с подковообразной почкой.

Приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 60 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ 13.07.2011 года с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, приступообразные ноющие боли в околопупочной области.

В 2001 году больной перенес инфаркт миокарда, в 2002 году была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования.

Лабораторная диагностика: показатели общего и биохимического анализов крови, коагулограммы и общеклинического анализа мочи в пределах нормы.

Экстракраниальное дуплексное сканирование: атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием: справа – ствола общей сонной артерии 25 %, устья внутренней сонной артерии 50 %; слева – ствола общей сонной артерии 30 %, устья внутренней сонной артерии 30 %. Гипоплазия правой позвоночной артерии с высокорезистивным низкоскоростным кровотоком.

Холтеровское мониторирование: ритм синусовый, средняя суточная частота сердечных сокращений - 79 в минуту, желудочковые (3 - 25 - 51/час), в том числе сгруппированные экстрасистолы. Максимальное ускорение синусового ритма до 131 в минуту зарегистрировано в 18:29 час (подъём по лестнице). Минимальная частота сердечных сокращений - 51 в минуту (06:12 час) - QT - 419 ms.

Уровень сегмента SТ, зубца Т за время мониторирования ЭКГ без существенной динамики. Наблюдается нормальный основной уровень функционирования синусового узла.

Эхокардиография: увеличение левого желудочка. Обширная зона гипо-, акинезии в области верхушки, передне-перегородочных сегментов, нижней и части передней стенок левого желудочка. Снижение фракции выброса левого желудочка (27%). Уплотнение фиброзного аортального кольца. Незначительная аортальная регургитация. Митральная регургитация 1 степени.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением: имеется подковообразная почка, расположенная на уровне 2-4 поясничных позвонков кпереди от аорты. С уровня 2 поясничного позвонка (ниже отхождения почечных артерий) выявляется аневризма брюшной аорты диаметром 55 мм, на протяжение 102 мм, до бифуркации аорты с наличием пристеночных тромботических масс. Почечные артерии обычного диаметра: слева 5,4 мм, справа две артерии с общим устьем 7 мм и 6,2 мм. К перешейку почки от аорты отходит добавочная почечная артерия диаметром менее 2 мм (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография аорты (МСКТ) с контрастированием. a – 3D реконструкция. b - аксиальный срез. Визуализируются аневризма инфраренального отдела брюшной аорты и подковообразная почка, расположенная кпереди от аорты.

Клинический диагноз: Аневризма инфраренального отдела аорты. Подковообразная почка. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стенозы правой внутренней сонной артерий 50%. СМН III cт. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ПИКС от 2001 г. АКШ от 2002 г. Аневризма передне-перегородочного сегмента левого желудочка. ХСН 2, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

После индивидуального подбора стент-графта 27.07.2011 г. выполнена операция эндопротезирования брюшной аорты под эпидуральной анестезией на ангиографическом комплексе INNOVA (GE). Стандартным доступом были выделены общие бедренные артерии. Для выполнения контрольной ангиографии катетеризирована правая лучевая артерия с установкой диагностического катетера Pig в нисходящем отделе аорты. Основной ствол стент-графта установлен через правую общую бедренную артерию. Ниже устьев основных почечных артерий с перекрытием дополнительной почечной артерии, ведущей к перешейку почки, выполнено частичное раскрытие основной бранши эндопротеза AORFIX (Lombard Medical). На контрольной аортографии, в паренхиматозную фазу, определялось равномерное контрастирование паренхимы почки без признаков гипо- или аваскулярных зон, что являлось признаком хорошего внутриорганного коллатерального кровотока. Далее выполнено полное расправление основной бранши с последующей канюляцией и установкой контралатеральной ножки в левую общую подвздошную артерию. Контрольная аортография: эндопротез расправлен, без признаков эндолика (рис. 2). 

Рис. 2. Контрольная ангиограмма после имплантации стент-графта.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 9 сутки.

Осмотрен через 3 года после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет.

Выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография. Эндопротез проходим, без признаков дислокации и эндолика (Рис. 3).

Рис. 3. МСКТ брюшной аорты через 3 года после операции. Эндопротез проходим.
Признаков дислокации и эндолика нет.

Обсуждение

Вопрос о выборе метода лечения аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты у пациентов с подковообразной почкой в настоящее время остается дискутабельным [5]. Открытая операция сопряжена со значительными техническими трудностями, связанными с высокой вероятностью повреждения почки и стенки аневризмы при мобилизации, необходимостью имплантации дополнительных почечных артерий в протез. Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты является минимальноинвазивным методом, особенно показанным пациентам с высоким хирургическим риском. Однако и этот метод имеет недостатки, связанные с перекрытием устьев крупных добавочных почечных артерий, отходящих непосредственно от аорты стент-графтом с последующей ишемизацией почечной паренхимы. Хотя закрытие устьев добавочных артерий диаметром менее 2 мм не представляет серьезного риска развития ренальной ишемии [6]. Применение фенестрированных стент-графтов позволяет избежать развития ишемии почки при протезировании аневризмы брюшной аорты и наличии крупных добавочных артерий [7].

Решение в пользу выбора открытой операции возникает у больных с наличием крупных добавочных артерий, кровоснабжающих перешеек подковообразной почки, аневризмами подвздошных артерий, нуждающихся в реконструкции, а также при выраженной ангуляции шейки аневризмы [6].

Литература

1. Аrtioukh D.Y., Wake P.N., Edwards P.R., Moody A.P. Problems of Abdominal Aortic Aneurysm Associated with Horseshoe Kidney. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997;14: 75 – 78.
2. Троицкий В.И., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9 (2): 122–125.
3. Фадин Б.В., Мальгин А.Б., Вердников С.В. и др. Аневризма брюшной аорты в сочетании с подковообразной почкой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (3): 113– 119.
4. Loftus I.K., Matthew M., Thompson M. et al. Endovascular Repair of Aortic Aneurysms in the Presence of Horseshoe Kidney. J. Endovasc. Surg. 1998; 5: 278–281.
5. Tan T.W., Farber A. Percutaneous Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm with Coexisting Horseshoe Kidney: Technical Aspects and Review of the Literature. Intern. J. Angiol. 2011; 20: 247–250.
6. Petrunic M., Stern-Padovan R, Mestrovic T. Abdominal and Iliac Aneurysms Associated with a Horseshoe Kidney. Should Aberrant Vascular Anatomy Mandate the Treatment Modality? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010; 20: 36–38.
7. Spear R, Maurel B., Sobocinski J. et al. Technical Note and Results in the Management of Anatomical Variants of Renal Vascularisation during Endovascular Aneurysm Repair.
8. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012; 43: 398–403.