Авторы: Игнатьев И.М., Челышев Ю.А., Заночкин А.В., Гафуров М.Р., Орлинский С.Б., Мамин Г.В., Хайруллин Р.Н.

 

Аннотация

В статье приводится обзор литературы по механизмам кальцификации атеросклеротических бляшек (АСБ). Показаны молекулярные механизмы взаимодействия кальцификации с факторами, вызывающими нестабильность АСБ (провоспалительные цитокины, неоангиогенез, повышение уровня ММР и др.), влияние значения объема кальцификации на стабильность АСБ. Рассмотрены вопросы о роли биоминералов (гидоксиапатита фосфата кальция) и Mn²⁺  в кальцификации АСБ и их воздействия на стабильность бляшки.

Ключевые слова: кальцификация атеросклеротических бляшек, стабильность бляшек, провоспалительные цитокины, неоангиогенез, гидроксиапатит, марганец.

 

Введение

Атеросклероз – хронический прогрессирующий воспалительный процесс в артериях крупного и среднего калибра, инициируемый повреждением эндотелиальных клеток с вовлечением моноцитов, макрофагов и дендритных клеток, находящихся в условиях окислительного стресса.

Атеросклероз является причиной тромбозов артерий, приводящих к острым окклюзивным кардиоваскулярным синдромам. Тромбозу сосуда обычно предшествует разрыв фиброзной капсулы (покрышки) АСБ и в меньшей степени поверхностная эрозия эндотелия [1]. Разрыву АСБ часто предшествует воспаление интимы или адвентиции, увеличение липидного некротического ядра, истончение коллаген-содержащей фиброзной капсулы, перестройка в интиме тканевого матрикса вне АСБ, приводящая к неоваскуляризации, кровоизлиянию в бляшке, а также микрокальцификация [2].  Подобные АСБ с высоким риском разрыва относят к нестабильным АСБ. Выявление таких бляшек позволяет предотвратить развитие острых окклюзивных синдромов путем проведения активной системной терапии и своевременной хирургической коррекции.

Считается общепризнанным, что кальцификация АСБ является одним из факторов ее нестабильности. С учетом результатов исследований последнего времени, оценка риска разрыва АСБ по показателю ее кальцификации не представляется однозначной. Однако на сегодняшний день можно констатировать, что вне зависимости от характера кальцификации АСБ, ее оценка для предсказания осложнений в сердечно-сосудистой системе в целом оказалась более значимой, чем традиционные подходы к анализу риска [3].

 

Механизм инициирования кальцификации в АСБ…

…остается неясным. Этот процесс cначала затрагивает липидную сердцевину атеромы вблизи клеток, участвующих в воспалении и инфильтрирующих бляшку [4, 5]. Апоптозные тела и остатки преимущественно гладкомышечных клеток выступают в роли центров нуклеации, где в результате воспаления, накопления липопротеинов и фосфолипидов откладывается гидроксиапатит [6, 7]. Ответ на вопрос о том, является ли кальцификация индикатором нестабильности АСБ, неоднозначен. Ранее фактор кальцификации АСБ определенно рассматривался как индикатор ее нестабильности. Однако исследования показывают, что для оценки нестабильности и риска разрыва АСБ необходимо учитывать величину и локализацию минеральных отложений в пределах АСБ  [8]. В этом отношении наиболее опасными считаются отложения дестабилизирующих микрокальцификатов размерами до 5 мкм, которые не могут быть различимы при помощи современных инструментальных методов исследования, применяемых в клинике, и локализованных преимущественно в фиброзной капсуле АСБ, где эти микрокальцификаты изменяют биомеханические свойства ткани и оказывают деструктивное действие [9, 10].

По сравнению со стабильными АСБ, количество матриксных пузырьков в фиброзной капсуле изъязвленных бляшек было существенно большим. Часть из них включается в процесс кальцификации и содержит кальций и фосфаты [11].

Образование микрокальцификатов усиливает напряжение во внеклеточном матриксе капсулы АСБ, что способствует увеличению вероятности ее разрыва [12]. Этот исход может быть следствием рассогласования между жесткой и твердой областью отложения микрокальцификатов и окружающим их гиперэластичным коллагеном таких биомеханических характеристик ткани, как сопротивление растяжению и сжатию при упругой деформации[9, 10].

Результаты международных исследований по атеросклерозу свидетельствуют о том, что выраженность процесса кальцификации стенки артерии коррелирует с риском возникновения осложнений и неблагоприятным исходом при сердечно-сосудистых заболеваниях [13]. Эти данные, во-первых, подтверждают значимость биомеханической модели участия микрокальцификатов в разрыве АСБ. Во-вторых, что имеет важное практическое значение, они свидетельствуют о том, что выраженная кальцификация может стабилизировать структуру АСБ [14–17].

Прижизненные наблюдения сонных артерий на модели нокаутных по аполипопротеину Е (Apoe^–/–) мышей показывают переход от очаговой (фокальной) микрокальцификации к обширным кальцификатам в течение 10 недель [8]. Подобная очаговая микрокальцификация (область отложения более 30 мкм), а также невыявляемая при помощи инструментальных клинических методов исследования микрокальцификация (до 30 мкм) являются признаками нестабильности бляшки [9]. Клеточный и молекулярный механизмы перехода от очаговой микрокальцификации к обширным кальцификатам остаются неисследованными. В целом, можно констатировать, что патогенез и клиническое значение этих двух различных форм кальцификации изучены недостаточно.

 

Молекулярные механизмы кальцификации

Понимание молекулярных механизмов кальцификации АСБ имеет важное значение для оценки ее стабильности. Поиск маркеров, позволяющих охарактеризовать состояние органоминерального матрикса в АСБ и предсказать прогрессирование ее кальцификации, является актуальной задачей. Этими маркерами могут быть комплексы переходных металлов, таких как Fe, Mn, Cu. Учитывая высокую абсорбционную способность гидроксиапатита фосфата кальция, можно полагать, что этот биоминерал, сформированный в пределах АСБ, будет активно поглощать комплексы металлов, которые присутствуют в тканевом матриксе стенки сосуда и высвобождаются из клеток в ходе их функционирования и особенно в результате гибели.

Одним из таких металлов является Mn²⁺, который присутствует в составе ключевой молекулы в системе антиоксидантной защиты – Mn²⁺супероксид дисмутазы (MnSOD). Этот митохондриальный фермент катализирует реакцию дисмутации супероксидных анионов (O₂^•−) в перекиси водорода (H₂O₂) и O₂. MnSOD замедляет образование изъязвленной АСБ, уменьшает опосредованный окисленными липопротеинами низкой плотности (oxLDLs) апоптоз макрофагов, сдерживает дисфункцию эндотелиальных клеток и окисление липопротеинов низкой плотности (LDL) с участием эндотелиальных клеток [18–21].

oxLDLв высокой концентрации оказывают проапоптозное действие на макрофаги, но при их низкой концентрации проявляется противоапоптозное действие, которое реализуется через NADPH-оксидаза-зависимый механизм увеличения активности MnSOD[19]. Предполагается, что MnSODзамедляет развитие атеросклеротического процесса и формирование нестабильной АСБ. Имеются данные о том, что MnSODсдерживают oxLDL-индуцированный апоптоз макрофагов, дисфункцию эндотелия и ингибируют окисление LDLэндотелиальными клетками [18–21].

Mnявляется кофактором не только SOD, но также и других металлопротеинов, например каталаз и пероксидаз, которые участвуют в детоксикации активных форм кислорода.

Известно, что в ходе атерогенеза происходит гибель клеток в атеросклеротической бляшке. При этом Mnиз MnSOD митохондрий может оказаться во внеклеточном матриксе. Исследования по прямому обнаружению Mnздесь отсутствуют. Его присутствие в матриксе может дать существенную информацию о природе и выраженности атерогенеза. С учетом высоких абсорбционных свойств гидроксиапатита и его способности к ионным замещениям можно предположить, что Mn²⁺в матриксе связывается с гидроксиапатитом АСБ. Коррелирует ли содержание Mn²⁺в гидроксиапатите АСБ со степенью её кальцификации остается непонятным.

В исследованиях при комнатной температуре в контрольных образцах вне видимой атеросклеротической бляшки обнаружено присутствие Mn²⁺, в то время как в пределах бляшки характерный спектр электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) Mn²⁺отсутствовал. При температуре 50 К при исследовании спин-спиновой релаксации обнаружено, что концентрация Mn²⁺уменьшается с увеличением степени минерализации. Не исключено, что этот факт свидетельствует о снижении уровня Mn-содержащих биомолекул в поврежденной ткани, что может быть связано с развитием атеросклеротического процесса.

 

Обратная корреляция со степенью кальцификации АСБ для марганца

В аутопсийных образцах стенки аорты человека выявлена обратная корреляция со степенью кальцификации АСБ для марганца [22]. Авторы высказывали предположение, что снижение содержания Mn²⁺по мере усиления кальцификации АСБ может быть связано с дефицитом митохондриальной MnSOD. Но это предположение не кажется достаточно обоснованным, так как, по-видимому, не весь Mn²⁺АСБ имеет внутриклеточную локализацию, находясь в составе MnSODмитохондрий. Как свидетельствуют наши данные ЭПР-исследований, в пределах АСБ Mn²⁺присутствует в межклеточном пространстве, будучи связанным с коллагеном и гидроксиапатитом [23, 24]. Весьма вероятно, что этот пул Mn²⁺формируется вследствие выраженной гибели и дезинтеграции клеток АСБ в ходе развития атеросклеротического процесса. Пул внеклеточного Mn²⁺в структурах тканевого матрикса может увеличиваться по мере нарастания нестабильности АСБ, которая сопровождается выраженной гибелью клеток и их дезинтеграцией. Так, апоптоз резидентных макрофагов является ранним событием в ходе атеросклеротического повреждения стенки сосуда [25]. С другой стороны, увеличение присутствия MnSODв клетках препятствует развитию атеросклеротического процесса и, как можно предположить, формированию нестабильной АСБ. Активность MnSODсущественно возрастает в интиме атеросклеротически поврежденной артерии [18]. Фактором влияния на активность этого фермента являются oxLDL, которые оказывают повреждающее действие на макрофаги и играют ключевую роль в развитии атеросклероза.

Методом ЭПР нами было показано, что в АСБ Mn²⁺присутствует не только в клеточных элементах, но и в органоминеральном матриксе;

1) Mn²⁺в органоминеральном матриксе связан с гидроксиапатитом (неясно весь или только часть);

2) источником Mn²⁺в органоминеральном матриксе АСБ могут быть клеточные элементы, результатом гибели которых в пределах АСБ является выход в матрикс Mn²⁺-содержащих белков, например, MnSOD. Согласно другому предположению, в органоминеральном матриксе АСБ избирательно накапливаются металлопротеины из плазмы крови, содержащие Mn²⁺ ,например, такие как аргиназа или трансферрин, и именно металлопротеины плазмы преимущественно связываются с гидроксиапатитом АСБ;

3) парамагнитные центры комплексов ионов Mn²⁺в гидроксиапатите кальцифицированных АСБ различаются в их стабильном и нестабильном состоянии [24].

Соотношение между количеством Mn²⁺  в клетках и во внеклеточном матриксе АСБ остается неясным, также как и вопрос: может ли этот показатель служить маркером нестабильности АСБ.

Нестабильность и разрыв АСБ сонных артерий приводит к тромбоэмболии и ишемическим симптомам. Ангиогенез и увеличение количества микрососудов в АСБ являются признаками нестабильности АСБ и проявляются у симптомных пациентов. В составе АСБ найдены типичные микрососуды и дисморфные аномально расширенные мультидольчатые сосуды с нерегулярной структурой, которые обычно встречаются в опухолях и заживающих ранах [26]. Подобные дисморфные сосуды найдены исключительно у симптомных пациентов. Эти сосуды с необычной структурой не содержат гладкомышечных клеток (ГМК) и являются в значительной мере несформированными. Выявляемый иммуногистохимическим методом VEGFлокализуется в непосредственной близости от подобных дисморфных сосудов, а также присутствует в макрофагах [26]. Предполагается, что дисморфные сосуды, как признак нестабильности АСБ, являются местом массированного поступления воспалительных клеток из крови в бляшку. В образцах ткани, полученных в ходе каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у асимптомных и симптомных пациентов, исследование экспрессии ангиогенных факторов показало, что фактор роста гепатоцитов (HGF) поддерживает образование микрососудов и обусловливает нестабильность АСБ, которая также может быть связана со снижением экспрессии тромбоцитарного фактора роста (PDGF) [27].

Cопоставление данных по образцам АСБ, забранным в ходе КЭАЭ у пациентов с прогрессирующим асимптомным стенозом внутренней сонной артерии  и у пациентов с цереброваскулярными симптомами, выявило более выраженную экспрессию рецепторов лептина (ObR) в АСБ симптомных пациентов, что коррелировало с плотностью макрофагов и неоваскуляризацией АСБ как признаков их нестабильности [28]. Эти данные подтверждают представление о том, что АСБ у симптомных пациентов проявляют признаки нестабильности. Между тем, PelisekJ. и соавт. указывают на то, что нестабильные бляшки наблюдаются как у симптомных, так и у асимптомных пациентов [29].

В АСБ сонных артерий у симптомных пациентов, выявлены геморрагии, признаки кальцификации, некроза и инвазии пенистыми клетками [30]. При этом нарастание количества сосудов и экспрессии VEGFвследствие увеличения численности популяции макрофагов в бляшке прямо коррелировало с выраженностью в ней некроза и количеством пенистых клеток.

АСБ разрывается вследствие нарушения процессов регуляции в матриксе АСБ, что проявляется в виде угнетения синтеза его молекул и их интенсивного протеолиза. Снижение синтеза связывают с гибелью ГМК, экспрессирующих синтетический фенотип [1]. В процессе расщепления компонентов матрикса АСБ ведущую роль играют матриксные металлопротеиназы (MMP), активность которых существенно возрастает под влиянием факторов локального воспаления. MMPподдерживают атерогенез и нестабильность АСБ.

На модели нокаутных по аполипопротеину Е (Apoe^–/–) животных установлено, что из двух изученных ингибиторов матриксных металлопротеиназ (TIMP) TIMP-1 и TIMP-2 последний проявляет более выраженную протективную активность в патогенезе атеросклероза, по сравнению с TIMP-1 [31]. Этот эффект авторы частично связывают с супрессией моноцит/макрофаг-зависимого накопления MMP-14 в матриксе АСБ.

У симптомных и асимптомных пациентов со стенозом сонных артерий исследованы корреляции между показателями нестабильности АСБ и уровнем деструктивных биомаркеров в сыворотке крови [29]. Из нескольких исследованных MMP-1, -2, -3, -7, -8, -9 эта корреляция была установлена только для MMP-1, -7, -9, а также для TIMP-1.

У пациентов с острым коронарным синдромом показано увеличение концентрации циркулирующих маркеров MMP-8 и TIMP-1 [32]. При этом содержание TIMP-1 прямо коррелировало с неблагоприятным исходом заболевания. В отношении содержания TIMP-1 непосредственно в АСБ было показано снижение уровня этой формы ингибитора MMPу пациентов с коронарным атеросклерозом без острого коронарного синдрома, у которых преобладали нестабильные АСБ  [33].

Следует отметить, что по вопросу о роли MMPкак фактора нестабильности АСБ нет единого мнения. Вышеизложенному представлению о роли MMPв поддержании атерогенеза и нестабильности АСБ противоречат данные HowerC.D. и  соавт., согласно которым у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и ишемическими неврологическими симптомами показано снижение протеолитической активности в АСБ, связанной с уменьшением содержания предшественника MMP-9 и увеличением содержания TIMP-2 [34].

Связь MMPс процессом кальцификации АСБ практически не изучена. В этом направлении на мышах с комбинацией нокаутных генов MMP-2^–/–) и Apoe^–/– получены данные о том, что дефицит MMP-2 способствует развитию атеросклеротической кальцификации, но клеточный и молекулярный механизм подобного взаимоотношения требует дальнейшего изучения [35].

Молекулы адгезии VCAM-1, ICAM-1 и E-селектин опосредуют адгезию и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов и рассматриваются как атерогенные факторы, вызывающие увеличение размеров и нестабильности АСБ. У умерших пациентов с болезнью коронарных артерий в анамнезе выявлен повышенный уровень растворимых форм вышеупомянутых молекул адгезии с наиболее выраженным проявлением sVCAM-1 [36]. В образцах каротидной артерии, которые были исследованы по таким критериям нестабильности АСБ, как величина липидного ядра, увеличенному количеству макрофагов, низкому содержанию коллагена и ГМК, количеству тромбов, а также по уровню MMP-9, изучена экспрессия молекулы адгезии CD44 [37]. Авторами показано нарастание уровня этой молекулы в АСБ, что коррелировало с такими признаками нестабильности, как MMP-9, а также с выраженностью ангиогенеза.

При сопоставлении групп пациентов с кальцинированным стенозом аорты была установлена положительная корреляция между процессом кальцификации и содержанием в крови растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 (sVCAM-1) [38]. Опосредуемое этой молекулой адгезии усиление трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, в первую очередь моноцитов, и их накопление в АСБ рассматривается как предиктор ее кальцификации. Установлено, что начальные процессы кальцификации стенки сосуда связаны с накоплением в ней макрофагов, которые способны активно выделять матриксные пузырьки, содержащие кальций [39].

У пациентов с атеросклерозом коронарных артерий прогрессирование патологического процесса и нарастание нестабильности АСБ однозначно связывают с действием провоспалительных цитокинов [33, 40]. Циркулирующие биомаркеры, такие как С-реактивный белок и интерлейкин-6, рассматриваются как предикторы сердечно-сосудистых осложнений при атеросклерозе. У пациентов с болезнью коронарных артерий увеличение риска наступления смерти коррелирует с нарастанием содержания высокочувствительного С-реактивного белка [36]. Провоспалительные цитокины стимулируют продукцию и секреции ММР-9 макрофагами, что увеличивает нестабильность АСБ [41].

У пациентов с атеросклерозом каротидных артерий с 5% областью кальцификации АСБ показано более высокое содержание определяемых в ткани бляшки провоспалительных молекул интерлейкина-8 и хемоаттрактантного белка-1 моноцитов, а также более выраженная инфильтрация макрофагами капсулы бляшки, чем у пациентов с 42% площадью кальцификации АСБ [42]. Тем не менее, строгие данные о наличии причинной связи между уровнем провоспалительных цитокинов в АСБ и ее кальцификации отсутствуют. Пока не установлена возможность прямого влияния провоспалительных цитокинов на процесс отложения кристаллов гидроксиапатита в АСБ. Однако имеются указания на то, что кальцификация АСБ не просто пассивно сопровождает прогрессирование патологического процесса, но и потенциирует его, усиливая локальный провоспалительный ответ со стороны макрофагов [43].

Ангиогенез является признаком атеросклеротического процесса и характеризуется неоваскляризацией интимы и образованием в ней происходящих из адвентиции кровеносных сосудов, которые растут по направлению к АСБ. Эти неполностью сформированные сосуды в составе АСБ недостаточно снабжены ГМК, являются местом нежелательного и избыточного выхода из просвета в окружающую ткань форменных элементов крови и рассматриваются как фактор нестабильности АСБ вследствие увеличения присутствия в ней клеток воспаления и повышения риска кровоизлияний. В образцах нестабильных АСБ, полученных при каротидной эндартерэктомии, показано увеличение экспрессии проангиогенных молекул Notch-3, delta-like-4 (DLL4), Tie-2, ангиопоэтина-1 (Angio-1), рецептора конечных продуктов гликозилирования (RAGE), а также одного из антиангиогенных факторов, а именно эндостатина [44]. При этом иммуногистохимически в интиме выявлено присутствие эндоглина (CD105), дополнительного рецептора трансформирующего фактора роста β, участвующего в одном из каскадов стимулирования пролиферации эндотелиальных клеток, и показана его совместная локализация с Notch-3, DLL4/Tie-2 и Angio-1 в кровеносных сосудах, что указывает на синергический механизм действия через различные внутриклеточные сигнальные пути. Эти данные свидетельствуют о том, что в васкуляризации АСБ, приводящей к увеличению ее нестабильности, принимают участие многие ангиогенные факторы.

Морфогенетические белки кости (BMP)-2 и -4 являются многофункциональными факторами роста, которые опосредуют воспалительный ответ эндотелиальных клеток на действие проатерогенных сигналов invitroи стимулируют кальцификацию в атеросклеротически пораженном сосуде [45]. В интактных артериях эндотелиальные клетки проявляют вазопротекторное действие по сдерживанию кальцификации, экспрессируя матриксный GLAбелок, мощный витамин К-зависимый ингибитор кальцификации сосудов,действующий в тканевом матриксе[46]. Оказалось, что молекулярными мишенями матриксного Glaбелка служат именно BMP-2 и BMP-4 [45]. С одной стороны, их присутствие выявлено в области кальцификации АСБ, а с другой стороны, индуцируя экспрессию рецептора 1 активин-подобной киназы (ALK-1), BMP-2 и BMP-4 поддерживают ангиогенез, что опосредуется через их активирующее влияние на фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) [45]. Таким образом, сигнальный путь BMPодновременно участвует в формировании двух факторов нестабильности АСБ, а именно ангиогенеза и кальцификации. На сегодняшний день можно констатировать отсутствие других данных, подтверждающих возможность сопряжения этих двух факторов в нестабильной АСБ, а также об их совместном проявлении у симптомных и асимптомных пациентов.

 

Заключение

Оценка фактора кальцификации АСБ для предсказания осложнений в сердечно-сосудистой системе оказалась более значимой, чем традиционные подходы к анализу риска. Сам процесс кальцификации следует рассматривать как динамический, тесно связанный с факторами, вызывающими нестабильность АСБ (провоспалительные цитокины, увеличенное количество макрофагов, неоангиогенез, повышение уровня ММР и др.)

Для оценки нестабильности и риска разрыва АСБ необходимо учитывать величину и локализацию минеральных отложений в пределах АСБ. Образование микрокальцификатов усиливает напряжение во внеклеточном матриксе капсулы АСБ, что способствует увеличению вероятности ее разрыва. Напротив, массивная кальцификация может стабилизировать АСБ.

Морфогенетические белки кости (BMP)-2 и -4 являются многофункциональными факторами роста, которые опосредуют воспалительный ответ эндотелиальных клеток на действие проатерогенных сигналов invitroи стимулируют кальцификацию в атеросклеротически пораженном сосуде.

Учитывая высокую абсорбционную способность гидроксиапатита, можно полагать, что этот биоминерал, сформированный в пределах АСБ, будет активно поглощать комплексы металлов, которые присутствуют в тканевом матриксе стенки сосуда и высвобождаются из клеток в ходе их функционирования и особенно в результате гибели.Одним из таких металлов является Mn²⁺, который присутствует в АСБ как в клеточных элементах, так и в органоминеральном матриксе. Парамагнитные центры комплексов ионов Mn²⁺в гидроксиапатите кальцинированных АСБ различаются в их стабильном и нестабильном состоянии. Дальнейшие исследования должны определить роль Mn²⁺    как маркера нестабильности АСБ.

Работа поддержана грантом Министерства образования и науки РФ по госзаданию для Казанского (Приволжского) федерального университета № госрегистрации 115112510040, проект №3843.

 

 

Литература:

1. Shah P.K.Biomarkers of plaque instability. Curr. Cardiol. Rep. 2014; 16(12): 547.
2. Ewence A.E., Bootman M., Llewelyn R., et al.Calcium Phosphate Crystals Induce Cell Death in Human Vascular Smooth Muscle Cells. Circ. Res.; 103: 28–34.
3. Martin S.S., Blaha M.J., Blankstein R., et al. Dyslipidemia, coronary artery calcium, and incident atherosclerotic cardiovascular disease: implications for statin therapy from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation. 2014; 129: 77–86.
4. Aikawa E., Nahrendorf M., Figueiredo J.L., et al.Osteogenesis associates with inflammation in early stage atherosclerosis evaluated by molecular imaging in vivo. Circulation. 2007; 116: 2841–2850.
5. Qin X., Corriere M.A., Matrisian L.M., et al.Matrix metalloproteinase inhibition attenuates aortic calcification. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006; 26: 1510–1516.
6. Alexopoulos N., Raggi P.Calcification in atherosclerosis. Nat. Rev. Cardiol. 2009; 6(11): 681–688.
7. Proudfoot, D., Skepper J.N., Hegyi L., et al. Apoptosis regulates human vascular calcification in vitro: evidence for initiation of vascular calcification by apoptotic bodies. Circ. Res. 2000, 87, 1055–1062.
8. Hutcheson J.D., Goettsch C., Bertazzo S., et al.Genesis and growth of extracellular-vesicle-derived microcalcification in atherosclerotic plaques. Nat. Mater. 2016; 15(3): 335–343.
9. Kelly-Arnold A., Maldonado N., Laudier D., et al.Revised microcalcification hypothesis for fibrous cap rupture in human coronary arteries. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2013; 110: 10741–10746.
10. Maldonado N., Kelly-Arnold, A., Cardoso L. et al.The explosive growth of small voids in vulnerable cap rupture; cavitation and interfacial debonding. J. Biomech. 2013; 46: 396–401.
11. Bobryshev Y.V., Killingsworth M.C., Lord R.S., et al.Matrix vesicles in the fibrous cap of atherosclerotic plaque: possible contribution to plaque rupture. J. Cell. Mol. Med. 2008; 12(5B): 2073–2082.
12. Vengrenyuk, Y., Carlier S.,  Xanthos S. et al.A hypothesis for vulnerable plaque rupture due to stress-induced debonding around cellular microcalcifications in thin fibrous caps. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103: 14678–14683.
13. Criqui M.H., Denenberg J.O., Ix J.H., et al. Calcium density of coronary artery plaque and risk of incident cardiovascular events. J. Am. Med. Assoc. 2014; 311: 271–278.
14. Imoto  K., Hiro T., Fujii T., et al.Longitudinal structural determinants of atherosclerotic plaque vulnerability: a computational analysis of stress distribution using vessel models and three-dimensional intravascular ultrasound imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1507–1515.
15. Lin T.C., Tintut Y., Lyman A., et al.Mechanical response of a calcified plaque model to fluid shearforce. Ann. Biomed. Eng. 2006; 34: 1535–1541.
16. Wong K.K., Thavornpattanapong P., Cheung S.C., et al.Effect of calcification on the mechanical stability of plaque based on a three-dimensional carotid bifurcation model. BMC Cardiovasc. Disord. 2012; 12, 7 (2012).
17. Holzapfel G.A., Mulvihill J.J., Cunnane, E.M., et al. Computational approaches for analyzing the mechanics of atherosclerotic plaques: a review. J. Biomech. 2014; 47: 859–869.
18. Kinscherf R., Claus R., Wagner M., et al. Apoptosis caused by oxidized LDL is manganese superoxide dismutase and p53 dependent. FASEB J. 1998; 6: 461–467.
19. Shatrov V.A., Brüne B.Induced expression of manganese superoxide dismutase by non-toxic concentrations of oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) protects against oxLDL-mediated cytotoxicity. Biochem J. 2003; 374(2): 505–511.
20. Ohashi M., Runge M.S., Faraci F.M., et al.MnSOD deficiency increases endothelial dysfunction in ApoE-deficient mice. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006; 26: 2331–2336.
21. Fang X., Weintraub N.L., Rios C.D., et al.Overexpression of human superoxide dismutase inhibits oxidation of low-density lipoprotein by endothelial cells. Circ. Res. 1998; 82: 1289–1297.
22. Ложкин Н.И., Биктагиров Т.Б., Абдульянов В.А., и др.Марганец – потенциальный маркер атерогенеза. 2010; 434 (3): 416–418.
23. Biktagirov T.B., Chelyshev Yu.A., Gafurov M.R., et al. Investigation of atherosclerotic plaque by high-frequency EPR. Journal of Physics: Conference Series. 2013; 478 (012002): 1–5.
24. GafurovM.R., YavkinB.V., BiktagitovT.B., etal.Atherosclerotic plaque and hydroxyapatite nanostructures studied by high-frequency EPR. Magnetic Resonance in Solids. 2013; 15 (13102): 1–7.
25. Kockx M.M., Knaapen M.W.The role of apoptosis in vascular disease. J. Pathol. 2000; 190: 267–280.
26. Dunmore B.J., McCarthy M.J., Naylor A.R., et al.Carotid plaque instability and ischemic symptoms are linked to immaturity of microvessels within plaques. J. Vasc. Surg. 2007; 45(1): 155–159.
27. Chowdhury M., Ghosh J., Slevin M., et al.A comparative study of carotid atherosclerotic plaque microvessel density and angiogenic growth factor expression in symptomatic versus asymptomatic patients. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010; 39(4): 388–395.
28. Schneiderman J., Simon A.J., Schroeter M.R., et al. Leptin receptor is elevated in carotid plaques from neurologically symptomatic patients and positively correlated with augmented macrophage density. J. Vasc. Surg. 2008; 48(5): 1146–1155.
29. Pelisek J., Reeps C., Ockert S., et al. Evaluation of serum biomarkers for patients at increased risk of stroke. Int. J. Vasc. Med. 2012;2012: 906–954.
30. Hiyama T., Tanaka T., Endo S. et al.Angiogenesis in atherosclerotic plaque obtained from carotid endarterectomy: association between symptomatology and plaque morphology. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2010; 50(12): 1056–1061.
31. Di Gregoli K., George S.J., Jackson C.L., et al.Differential effects of tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)-1 and TIMP-2 on atherosclerosis and monocyte/macrophage invasion. Cardiovasc. Res. 2016; 109(2): 318–330.
32. Pussinen P.J., Sarna S., Puolakkainen M., et. al.The balance of serum matrix metalloproteinase-8 and its tissue inhibitor in acute coronary syndrome and its recurrence. Int. J. Cardiol. 2013;167(2): 362–368.
33. Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Полонская Я.В., и др.Воспалительно-деструктивные биомаркеры нестабильности атеросклеротических бляшек: исследования сосудистой стенки и крови. Кардиология. 2012; 5: 37–41.
34. Hower C.D., Dassow M.S., Kajdacsy-Balla A. et al. Metalloproteinase levels are decreased in symptomatic carotid plaques. J. Surg. Res. 2000; 88(2): 155–159.
35. Sasaki T., Nakamura K., Sasada K., et al.Matrix metalloproteinase-2 deficiency impairs aortic atherosclerotic calcification in ApoE-deficient mice. Atherosclerosis. 2013; 227(1): 43–50.
36. Blankenberg S., Rupprecht H.J., Bickel C., et al.Circulating cell adhesion molecules and death in patients with coronary artery disease. Circulation. 2001;104(12): 1336–1342
37. Bot P.T., Pasterkamp G., Goumans M.J., et al.Hyaluronic acid metabolism is increased in unstable plaques. Eur. J. Clin. Invest. 2010; 40(9): 818–827.
38. Linhartova K., Sterbakova G., Racek J., et al. Linking soluble vascular adhesion molecule-1 level to calcific aortic stenosis in patients with coronary artery disease. Exp. Clin. Cardiol. 2009; 14(3): 80–83.
39. New S.E., Goettsch C., Aikawa M., et al.Macrophage-derived matrix vesicles: an alternative novel mechanism for microcalcification in atherosclerotic plaques. Circ. Res. 2013; 113(1): 72–77.
40. Ammirati E., Moroni F., Norata G.D., et al.Markers of inflammation associated with plaque progression and instability in patients with carotid atherosclerosis. Mediators Inflamm. 2015; 2015 (718329):1–15.
41. Gargiulo S., Gamba P., Testa G., et al.Relation between TLR4/NF-κB signaling pathway activation by 27-hydroxycholesterol and 4-hydroxynonenal, and atherosclerotic plaque instability. Aging. Cell. 2015; 14(4): 569–581.
42. Wahlgren C.M., Zheng W., Shaalan W., et al.Human carotid plaque calcification and vulnerability. Relationship between degree of plaque calcification, fibrous cap inflammatory gene expression and symptomatology. Cerebrovasc. Dis. 2009; 27(2): 193–200.
43. Nadra I., Mason J.C., Philippidis P., et al.  Proinflammatory activation of macrophages by basic calcium phosphate crystals via protein kinase C and MAP kinase pathways: a vicious cycle of inflammation and arterial calcification? Circ. Res. 2005; 96(12): 1248–1256.
44. Slevin M., Turu M.M., Rovira N., et al.Identification of a 'snapshot' of co-expressed angiogenic markers in laser-dissected vessels from unstable carotid plaques with targeted arrays. J. Vasc. Res. 2010; 47(4): 323–335.
45. Yao Y., Bennett B.J., Wang X., et al.Inhibition of bone morphogenetic proteins protects against atherosclerosis and vascular calcification. Circ. Res. 2010; 107(4): 485–494.
46. Cola C., Almeida M., Li. D., et al.Regulatory role of endothelium in the expression of genes affecting arterial calcification. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004; 320: 424–427.