Авторы: Ю.К. Янов, А.А. Кривопалов, В.А. Шаталов, А.Ю. Щербук, С.Г. Вахрушев, Н.А. Тузиков, Ш.Д. Исхаков, А.В. Грязнов

 

Введение

Восточная Сибирь, включающая в себя Саха-Якутию, Красноярский край, Иркутскую область, Республику Тыва, - территория со сложными природными и географическими условиями. Климатические условия Восточной Сибири характеризуются меньшим количеством осадков, чем в западных областях РФ, и очень высокой амплитудой колебания зимних и летних температур. Все это оказывает неблагоприятное влияние на систему местного иммунитета ЛОР-органов жителей Восточно-Сибирского региона, что утяжеляет течение заболеваний и отягощает прогноз [10]. Оказание медицинской помощи в этом регионе усложняется не только наличием природных препятствий (тайга, многочисленные реки), но и низкой плотностью населения, значительным удалением населенных пунктов от крупных городов и межрегионарных центров [6, 9, 11].

В течение 2009 - 2014 гг. в ряде субъектов РФ в отоларингологических стационарах произошло увеличение количества госпитализаций с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Серьезной проблемой как для оториноларингологов, так и для нейрохирургов являются отогенные и риносинусогенные внутричерепные осложнения (ВЧО), средняя частота которых в круглосуточных стационарах составила (0,3+0,04)% [13]. Важность изучения клинико- эпидемиологических особенностей отогенных и риносинусогенных ВЧО определяется их доминирующим положением среди причин летальных исходов при заболеваниях ЛОР-органов [1-2, 5, 14-19].

Цель исследования – изучение клинико-эпидемиологических особенностей отогенных и риносинусогенных внутричерепных осложнений в Восточно-Сибирском регионе Российской Федерации.

 

Материал и методы

Использованы и проанализированы статистические данные органов управления здравоохранением Саха-Якутии, Красноярского края, Иркутской области и Республики Тыва, а также сведения, полученные от главных специалистов-оториноларингологов этих субъектов РФ за 2009 – 2014 гг.

Клиническую часть исследования составили все случаи лечения взрослых пациентов с отогенными и риносинусогенными ВЧО, поступивших на лечение в многопрофильные стационары г. Красноярска и г. Иркутска за 2000 – 2014 гг. – всего 230 человек. Обследование пациентов включало общеклиническое исследование (сбор жалоб, анамнеза, оценка общего состояния, анализ результатов базовых лабораторных, микробиологических исследований); оториноларингологическое, неврологическое обследование. Выполняли мультисрезовую спиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей, околоносовых пазух и головного мозга. При подозрении на внутричерепное объемное образование исследование проводили с внутривенным контрастным усилением. При наличии нарушений функций жизненно важных органов и систем осуществляли госпитализацию больного в отделение интенсивной терапии и реанимации. Оперировали пациентов в кратчайшие сроки от момента постановки клинического диагноза. Интенсивную терапию до операции и в послеоперационном периоде проводили в реанимационном отделении. Динамическое наблюдение за состоянием пациента осуществляли оториноларинголог, невролог и нейрохирург. При обработке материала использованы методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа.

 

Результаты и обсуждение

Общая площадь обследуемых территорий составила 6 393 770 кв. км, что соответствует 37,3% от общей площади нашей страны. Население субъектов составляет 6 527 169 человек, в том числе детей – 1 308 073 (20%) человека – всего 4,6% от общей численности населения РФ. Прирост населения изучаемых территорий за исследуемый период 2009 – 2014 гг. низкий – 0,58%. Также низка плотность населения, среднее значение которой составляет (1,63±1,18) чел./км2. Доля жителей села в демографической структуре обследуемых субъектов в 2 раза превышает городское население (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика населения субъектов Восточно-сибирского региона.

 

Всего на обследуемых территориях в течение 2009 – 2014 гг. на оториноларингологические койки госпитализированы 26 856 человек, из них с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов – 15 335 (57,1%) человек. В структуре диагностированной патологии доля острых и хронических гнойных средних отитов в 2 раза превысила количество воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки и гортани. В динамике за истекший период лишь в Республике Тыва отмечено снижение количества воспалительной патологии в структуре стационарных пациентов. В Саха-Якутии и Красноярском крае зарегистрирован существенный рост больничной летальности, в целом же летальность на оториноларингологических койках в исследуемых регионах составила (0,06±0,03)%.

За 2000 – 2014 гг. в многопрофильные специализированные стационары Красноярского края (КГБУЗ «Краевая клиническая больница», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 20», ГБУЗ «Межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи») с отогенными и риносинусогенными ВЧО госпитализированы 113 пациентов. В ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» с данной тяжелой патологией поступили 117 больных. Возраст всех пациентов был от 16 до 78 лет, средний возраст составил (45,2±17,5) лет. Большинство из них были пациенты молодого и среднего трудоспособного возраста – 191 (83,0%) человек, количество мужчин в 2 раза превосходило число лиц женского пола (табл. 2).

 

Таблица 2.

 

Поступили в специализированные стационары 224 (97,4%) человека по неотложным показаниям, в плановом порядке – 6 (2,6%), из них 3 (1,3%) пациента были госпитализированы для планового хирургического лечения, у 2 (0,9%) больных ВЧО были диагностированы в процессе лечения в стационаре. Общее состояние средней тяжести при поступлении было диагностировано лишь у 8 (3,5%) больных, у 174 (75,6%) человек состояние было расценено как тяжелое и у 48 (20,9%) пациентов – крайней степени тяжести. У 62 (26,9%) больных при транспортировке в многопрофильный стационар отмечались нарушения функции жизненно важных органов, что потребовало оказания реанимационных мероприятий. Силами специализированных бригад отделений неотложной медицинской помощи (санитарная авиация) была оказана лечебно-консультативная и санитарно-эвакуационная помощь 71 (30,8%) больному, сразу из приемного отделения в реанимационное были госпитализированы 138 (60,0%) человек.

ВЧО отогенной этиологии выявлены у 136 (59,2%) больных, в т.ч. при остром гнойном среднем отите – у 50 (21.7%) пациентов, при хроническом гнойном среднем отите (эпитимпаните) – в 86 (37,4%) случаях. Деструктивные формы мастоидита с развитием остеита, образованием полипов, грануляций и холестеатомы, с распространением гнойно-воспалительного процесса к оболочкам головного мозга были диагностированы у 112 (48,7%) больных со средним гнойным отитом. На фоне острого гнойного полисинусита произошло развитие ВЧО у 42 (18,3%) больных, при хроническом синусите – у 22 (9,6%) пациентов, как следствие гнойного процесса наружного носа – в 3 (1,3%) случаях. Сочетанная этиология ВЧО характеризовалась высокой тяжестью общего состояния пациента, развитием синдрома системного воспалительного ответа (сепсиса), неблагоприятным прогнозом. Средний отит в сочетании с гнойным полисинуситом выступили как причина развития ВЧО в 27 (11,7%) клинических случаях.

Ведущим в клинической картине заболевания был синдром поражения центральной нервной системы, при этом у большинства больных он характеризовался нарушением сознания, в том числе сопором и комой, диагностированными в 56 (24,3%) случаях. В структуре выявленной интракраниальной воспалительной патологии в равных долях были представлены менингиты и поражения вещества головного мозга (энцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы, абсцессы большого мозга и мозжечка). Поражения венозной сосудистой системы головного мозга (синус-тромбозы) и комбинированные ВЧО составили 9,6% (рис. 1).

 

Рис. 1. ВЧО отогенной этиологии.

 

В связи с отогенными и риносинусогенными ВЧО прооперированы 218 (94,8%) пациентов. С целью санации первичного очага инфекции в ухе выполнялись: при остром гнойном среднем отите – расширенная мастоидотомия, антромастоидотомия; при хроническом гнойном среднем отите – расширенная радикальная операция на ухе. В связи с риносинусогенными ВЧО выполнены: вскрытие и дренирование гнойных процессов наружного носа и лица – 3 (1,3%) случая, полисинусотомии классическим с экстраназальным доступом – 16 (7%) случаев, симультанные оперативные вмешательства с сочетанием экстраназального доступа и техники эндоназальной эндоскопической хирургии – 23 (10%) случая. Технология функциональной эндоскопической риносинусохирургии (ФЭРСХ) по W. Messerklinger в чистом виде использована при хирургическом лечении у 25 (10,9%) больных.

С отогенными абсцессами головного мозга оперированы 58 (25,2%) пациентов, из них у 37 (16,1%) выполнили вскрытие и дренирование абсцесса головного мозга транстемпоральным доступом. В ходе операции осуществляли широкий доступ к оболочкам головного мозга, а в полость абсцесса устанавливали дренажную силиконовую трубку. У 21 (9,1%) пациента выполнена костно-пластическая трепанация черепа и проведено удаление отогенного абсцесса головного мозга с использованием нейронавигационной системы «Stealth Station» фирмы «Medtronic».

Основу интенсивной терапии пациентов с отогенным ВЧО составляли антибактеральные препараты – цефалоспорины третьего поколения. Комбинация цефтриаксона (2000 – 4000) мг/сут с метронидазолом (1000 -1500) мг/сут использована у 57 (24,8%) пациентов. Сочетание цефтриаксона, метронидазола и амикацина (1000 – 1500) мг/сут применили у 43 (18,7%) больных. Монотерапию цефалоспоринами третьего поколения использовали у 62 (27,0%) пролеченных больных. Препаратами второй линии антибактериальной терапии являлись ванкомицин, цефепим и меропенем. Симптоматическое лечение в рамках интенсивной терапии было направлено на стабилизацию и коррекцию жизненно важных органов и систем. Использовали экстракорпоральные методы детоксикации, ультрафиолетовое облучение крови. Средняя длительность лечения пациентов с отогенными ВЧО в отделении реанимации составила (7,3±4,1) койко-дня. Средняя длительность нахождения пациентов в стационаре составила (27,8+8,7) койко-дня.

Несмотря на проведенное лечение, летальный исход наступил у 36 (15,7%) пациентов [средний возраст умерших (47,4± 17,3) года]. Среди пациентов с летальным исходом у 28 (12,2%) диагностированы тяжелые гнойно-воспалительные поражения вещества головного мозга: менингоэнцефалиты и абсцессы.

В современной литературе крайне мало информации о эпидемиологии ВЧО при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Как правило, это ретроспективные исследования, посвященные отдельным нозологическим формам. Более того, отсутствуют национальные, многоцентровые исследования, аналитические обзоры и клинические рекомендации. Статистический учет и анализ отогенных и риносинусогенных ВЧО в лечебно-профилактических учреждениях, органах управления здравоохранением, а также в Минздраве России в настоящее время не осуществляется. Нет информации о заболеваемости и распространенности данной тяжелой патологии в различных регионах РФ, а также смертности населения от отогенных и риносинусогенных внутричерепных осложнений [6, 11].

Состояние ЛОР-службы в исследуемых субъектах характеризуется следующим образом: улучшение показателей деятельности за 2009 – 2014 гг. достигнуто в Саха-Якутии, Иркутской области и Республике Тыва. В Красноярском крае отмечена негативная динамика по всем основным медико-статистическим показателям. В целом, на территориях изучаемых субъектов укомплектованность ЛОР-службы превысила средние показатели по РФ. В динамике с 2009 по 2014 гг. зафиксировано незначительное повышение обеспеченности служб ЛОР-специалистами. Показатели же обеспеченности населения ЛОР-койками и уровень госпитализации населения характеризуются отрицательной динамикой, что соответствует общей негативной тенденции в состоянии оториноларингологической службы в нашей стране.

В течение 2009 – 2014 гт. на территории Восточной Сибири не выявлена позитивная динамика по основным эпидемиологическим показателям ВЧО, ассоциированных с воспалительной патологией уха, носа и околоносовых пазух. В структуре ЛОР-стационаров на 1000 пролеченных больных в год, в среднем, были госпитализированы 2 пациента с ВЧО. Зарегистрированы высокие цифры больничной летальности при отогенных и риносинусогенных ВЧО, что характерно и для других регионов [13]. В структуре общей летальности в ЛОР-стационарах доля ВЧО составила (35,2± 13.1 )%. В целом, на 1 млн взрослого населения Восточной Сибири были зарегистрированы 3 случая ВЧО в год.

В рамках проведённого с 2000 по 2014 гг. клинического исследования нами не выявлена зависимость количества поступивших пациентов с интракраниальной воспалительной патологией от сезона и времени года. В среднем, с отогенными и риносинусогенными ВЧО в многопрофильные стационары Красноярского края и Иркутской области госпитализированы (15,3±2,2) взрослых пациентов в год (рис. 2). Характерные особенности клинической картины пациентов: высокая тяжесть общего состояния, обусловленная глубоким поражением головного мозга и развитием системных осложнений. Гнойно-воспалительные поражения вещества головного мозга, венозной сосудистой системы (синус-тромбозы) – осложнения с наиболее тяжелым прогнозом и высокой летальностью занимают довольно большую часть в общей структуре диагностированных ВЧО, что является характерной современной тенденцией как для регионов России, так и для стран Азии и Океании [16, 20-25,28].

 

Рис. 2. Зависимость количества пациентов с интракраниальной воспалительной патологией от времени года.

 

Методика функциональной эндоскопической риносинусохирургии (ФЭРСХ) по W.Messerklinger показала высокую клиническую эффективность при хирургическом лечении пациентов с риносинусогенными ВЧО. Это связано с более высокими возможностями интраоперационной визуализации внутриносовых структур, естественных соустьев околоносовых пазух с полостью носа, более эффективной санацией клеток решетчатого лабиринта и клиновидных пазух. Технология является малотравматичной и функциональной, что особенно актуально в хирургии пациента, находящегося в тяжелом и крайне тяжелом состоянии [7-8, 11,26-27].

В ходе проведенного исследования нами установлено, что при хирургическом лечении отогенных абсцессов головного мозга наиболее часто было использовано вскрытие и дренирование абсцесса трубчатым дренажем, которое выполняли в ходе санирующего оперативного вмешательства на ухе. Данный метод лечения отогенных абсцессов головного мозга описан во многих ведущих руководствах по оториноларингологии и широко используется в ЛОР-стационарах не только в нашей стране, но и за рубежом [1-3, 6, 23, 28]. Однако данный хирургический подход не лишен существенных недостатков, таких как длительный период лечения (от 2 до 3 нед), миграция дренажа за пределы полости абсцесса; вторичное инфицирование головного мозга с развитием энцефалита, высокий риск нагноения и образования вторичных абсцессов, что также подтверждается данными литературы [3-4, 12]. На наш взгляд, в настоящее время необходимо рассмотреть вопрос об уточнении показаний к использованию транстемпорального вскрытия и дренирования отогенных абсцессов головного мозга ввиду низкой клинической эффективности.

Высокая резистентность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, ставших причиной инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, является актуальной проблемой современной медицинской науки [2, 5, 15, 23]. В связи с этим использование цефалоспоринов третьего поколения является первой линией антибактериальной терапии осложненных средних отитов и риносинуситов. В рамках настоящего клинического исследования синдром системного воспалительного ответа и развернутая клиническая картина сепсиса были диагностированы у 38 (29,9%) пациентов. У пациентов, умерших в 1-е сутки с момента поступления в стационар, непосредственной причиной смерти явился септический шок. Отек головного мозга с развитием дислокации, смещения и ущемления миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии, компримированием продолговатого мозга, развитием паралича дыхательного центра явился непосредственной причиной смерти у большинства умерших больных с отогенными и риносинусогенными ВЧО.

Выводы

1. Результаты впервые проведенного комплексного анализа структуры и динамики воспалительных заболеваний ЛОР-органов, а также главных медико-статистических показателей отогенных и рпносинусогенных внутричерепных осложнений в профильных стационарах субъектов Восточно- Сибирского региона свидетельствуют о необходимости программно-целевого развития их оториноларингологической службы.

2. Отогенные и риносинусогенные внутричерепные осложнения – сложная патология, имеющая тяжелое клиническое течение, неблагоприятный прогноз, высокую больничную летальность, частота которой не уменьшается в течение последних 14 лет.

3. Повышение качества медицинской помощи данной категории больных возможно только при комплексном подходе к решению проблемы путем увеличения обеспеченности населения ЛОР-специалистами, профильными стационарными койками, оснащенными современным медицинским оборудованием, а также использования в диагностике, хирургическом и медикаментозном лечении междисциплинарного подхода, инновационных диагностических и лечебных технологий.

 

Литература:

1. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология. СПб.: Гиппократ, 2005. 796 с.

2. Гаджимирзаев Г. А. Отогенные гнойно-септические осложнения в эру антибиотиков. Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2009.152 с.

3. Гофман В. Р. Операции при отогенных внутричерепных осложнениях // Оториноларингология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 341-342.

4. Гринберг М.С. Нейрохирургия : Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2010.1008 с.

5. Кривопалов А. А., Артюшкин С. А., Тузиков Н.А. и др. Особенности рпносинусогенных внутричерепных осложнений // Рос. ринология. 2014. № 3. С. 4-11.

6. Кривопалов А. А., Вахрушев С.Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае // Росс, оторинолар. 2013. № 4. С. 50-54.

7. Кривопалов А. А., Вахрушев С. Г., Болдырева О.В. Опыт применения функциональной эндоскопической риносинусохирур- гии в лечении больных с интракраниальными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Рос. оторинолар. 2013. № 3. С. 85-88.

8. Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3. Клиническая ринология. М.: МИА, 2006. 560 с.

9. Пономаренко Г. С., Дементьев В. В. Основные направления деятельности системы здравоохранения, изложенные в концепции долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 г. // Первая краевая. 2010. № 38. С. 29-30.

10. Рязанцев С. В. Роль кондиционирующей функции полости носа и околоносовых пазух у работающих на нефтяных и газовых месторождениях Арктических регионов России // Новости оторинолар. и логопатол. 1995. № 2. С. 24-25.

11. Сергеев Ф. Ю., Кривопалов А. А. Об оказании специализированной оториноларингологической помощи пациентам с внутричерепными осложнениями в условиях северных территорий // Рос. оторинолар. 2013. № 6. С. 169-173.

12. Щербук Ю.А., Шулев Ю.А., Орлов В.П. и др. Осложнения повреждений черепа и головного мозга // Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б. В. Гайдара. СПб.: Гиппократ, 2002. С. 136-152.

13. Янов Ю.К., Кривопалов А. А., Щербук Ю.А. и др. Эпидемиология ото- и рпносинусогенных внутричерепных осложнений в Российской Федерации: Материалы XIV науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А. Л. Поленова. 2015. Спецвып. VII. С. 31-33.

14. Baysal Е., Erkutlu Г, Mete A. Complications and treatment of chronic otitis media //J. Craniofacial Surg. 2013. Vol. 24, № 2. P. 464-467.

15. Brouwer M.C., Jonathan M.C., Van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess. Systematic review and metaanalysis II Neurology. 2014. № 82. P. 806-813.

16. Dubey S. P., Larawin V., Molumi C.P. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration //Am. J. Otolarynqol. 2009. Vol. 31, № 2. P. 73-77.

17. French H., Schaefer N., Keijzers G. et al. Intracranial subdural empyema: a 10-year case series // Ochsner J. 2014. № 14. P. 188-194.

18. Germiller J.A., Monin D.L., Sparano A.M. et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132. P. 969-976.

19. Kissow L.T., Korsholm J., Ovesen T. Diagnostic challenges in otogenic brain abscesses // Dan. Med. J. 2014. Vol. 16, № 6. P. 1-6.

20. Migirov L., Duvdevani S., Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases // Acta Otolaryngol. 2005. Vol. 125, №8. P. 819-822.

21. Mustafa A., Heta A., Kastrati B. Complications of chronic otitis media with cholesteatoma during a 10-year period in Kosovo // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008. Vol. 265. P. 1477-1482.

22. Mustafa A., Hysenaj Q., Latifi X. et al. Managing chronic otitis media with cholesteatoma report of 223 patients seen in a 5-year period // Niger J. Med. 2008. Vol. 17, № 1. P. 20-24.

23. Nathoo N., Nadvi S.S., Gouws E. et al. Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases // J. Neurosurgery. 1999. Vol. 44, № 2. P. 529-535.

24. Penido N de O., Borin A., Iha L. C. et al. Intracranial complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients // Otolarygol. Head Neck. Surg. 2005. Vol. 132, № 1. P. 37-32.

25. Seven H., Coskun B. U., Calis A.B. et al. Intracranial abscesses associated with chronic suppurative otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 262, № 10. P. 847-851.

26. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia:
B.C. Decker, 1991. 529 p.

27. Wigand M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York: Thieme, 1990.152 p.

28. Yorgancilar Е., Yildirim М., Gun R. et al. Complications of chronic suppurative otitis media: a retrospective review // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 270. P. 69-76.

 

Источник: журнал «Вестник хирургии», № 1 – 2016.