Авторы: А.О. Гирш, М.М. Стуканов, С.В. Черненко,
С.С. Степанов, С.В. Максимишин, М.С. Коржук, А.И. Малюк
 

Введение

Ведущим патогенетическим фактором геморрагического шока является гиповолемия, вызывающая нарушения гемостаза и метаболизма, развитие системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции, которые, в свою очередь, индуцируют органно-системные нарушения, являющиеся основной причиной летальных исходов у пациентов [1]. В этой связи целью настоящего исследования явилось установление достоверных клинико-лабораторных маркеров, связанных с летальными исходами у больных с геморрагическим шоком.

Материал и методы

В работе представлены результаты простого слепого, проспективного, клинического, когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 75 больных, средний возраст (28,2±4,6) года с геморрагическим шоком III степени и распределенных на три группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах (табл. 1).

Причиной геморрагического шока у всех больных были кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (42 человека), а также синдром Маллори – Вейсса (33). Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациентов от 18 до 40 лет; 2) острое начало заболевания; 3) поступление в лечебно-профилактическое учреждение в первый час от момента начала заболевания. Критериями исключения из исследования были: I) сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца и легких, сахарный диабет; 2) онкопатология в анамнезе; 3) отсутствие алкогольного и наркотического опьянения. Геморрагический шок устанавливали у больных на догоспитальном этапе лечения (до начала инфузионной терапии) на основании следующих признаков: 1) уровня сознания(≤9 баллов по шкале ком Глазго); 2) шокового индекса (ШИ≥2,9). Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали инфузионную терапию, которую проводили через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене, а также инотропную и сосудистую поддержку допамином в дозе 5 мкг/кг массы тела в 1 мин. Всем больным после интубации трахеи осуществляли искусственную вентиляцию легких аппаратом Chirolog Paravent PAT («Chirana», Словакия).

Инфузионную терапию в 1-й группе (n=25) проводили 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным раствором 6% ГЭК 200/0,5 (рефортан), во 2-й группе (n=25) – 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным раствором 4% модифицированного желатина (гелофузин), а у пациентов 3-й группы (n=25) – кристаллоидным раствором «Стерофунднн» и гелофузином. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных 1-й группы составило 1:1, а у пациентов 2-й и 3-й групп – 1:3. Неравнозначность этих соотношений у больных была связана с различной максимальной суточной дозой используемых коллоидных растворов [1]. Объем кровопотери на до- и госпитальном этапах определяли па основании данных ШИ, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери [1]. Общий объем кровопотери в 1-е сутки у больных 1-й группы был (3274± 121) мл, 2-й группы - (3305± 161) мл и 3-й группы - (3317± 132) мл. Общий объем переливаемых инфузионно-трансфузионных сред у больных 1-й группы в1- е сутки был (9786± 111) мл. 2-й группы - (9781 ±108) мл и 3-й группы — (9805± 103) мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных 1-й группы был (1620±48) мл., 2- й группы — (3608±50) мл и 3-й группы — (3860±55) мл, объем инфузируемых кристаллоидных растворов у больных 1- й группы — (2123±39) мл, 2-й группы — (1289±31) мл и 3-й группы — (1290±35) мл. В течение 1-х суток заместительную терапию анемии и коагулопатии потребления у всех пациентов проводили по общепринятым критериям трансфузией одногруппной свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы [2]. Объем трансфузируемой эритроцитной массы у больных 1-й группы был (1524±22) мл, 2- й группы — (1109±29) мл и 3-й группы — (1028±30) мл, объем перелитой свежезамороженной плазмы у больных 1-й группы — (2872±67) мл, 2-й группы — (2030±56) мл и 3-й группы — (1886±49) мл. В последующие 2 сут трансфузионную терапию осуществляли в зависимости от динамики данных гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Инотропная и сосудистая поддержка у больных 1-й группы продолжалась в течение (74,2±2,3) ч. 2-й группы — (48,1 ±2,4) ч, 3-й группы — (47,3±2,1) ч. Время от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар, где начинали проводить экстренное лечение для остановки кровотечения, у пациентов 1-й группы составило (41,8±0,2) мин, 2-й группы — (41,6±0,1) мин и 3-й группы — (40,9±0,3) мин. Всем больным выполняли фибро- гастродуоденоскопию (ФГДС), при которой у 70 пациентов был достигнут гемостаз. У 5 пациентов из 73 была выполнена операция (лапаротомия, гастротомия и перевязка сосудов). При ФГДС и операции проводили тотальную внутривенную (фентапил+кетамин+сибазон) анестезию с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Время от начала ФГДС и операции до остановки кровотечения у пациентов 1-й группы составило (35,8±3,5) мин, 2-й группы — (36,1±3,2) мин, 3-й группы — (35.2±2.1) мин. После остановки кровотечения больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионно-трансфузионную. антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. У всех пациентов осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы (ударного объема сердца, минутного объема кровообращения, общего периферического сосудистого сопротивления, объема циркулирующей крови) неинвазивной тетраполярной реографией и методом импедансометрии. С помощью гемодинамического монитора ICARD фирмы «Chirana» (Словакия) определяли систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений и температуру тела. Оценивали параметры сосудисто-тромбоцитарного (количество тромбоцитов) и коагуляционного (активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ, растворимых фибринмономерных комплексов, тромбинового времени и содержания фибриногена) механизмов гемостаза. Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита. количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина, содержание лактата, эндотелина-1 и фактора Виллебранда в сыворотке венозной крови, показатели электролитного (ионов калия, натрия, хлора и ионизированного кальция (Са2+) и кислотно-щелочного (pH) состава артериальной и венозной крови. Газообменную функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (РO2,) в артериальной и венозной крови с помощью газоанализатора «Radiometr-2» (Дания), с последующим расчетом индекса оксигенации. Выраженность синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA [1]. Исследования проводили при поступлении в ОРиИТ, через 12, 24, 48 и 72 ч после поступления. Статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), непараметрических критериев Вилкоксона и Манна—Уитни [4]. Был использован анализ классификации с применением кривых (ROC-анализ), позволяющих оценить качество бинарной классификации. Также в исследовании были использованы критерий x^2 и показатель отношения шансов (ОШ) по летальности, который демонстрирует соотношение вероятностей (шансов) для проявления определенного уровня дихотомической переменной (умершие/выжившис) в двух группах больных [4]. Использовали программы Statistica 6.0 (StatSoft, USA, 1999) и MedCalc 7.6.0.0.

Результаты и обсуждение 

Как указано в табл. 2, летальные исходы в течение периода наблюдения отмечались у пациентов всех групп. Однако проводимая интенсивная терапия у пациентов 1-, 2-, 3-й групп не в равной мере влияла на их абсолютный показатель летальности и регресс СПОН, который, в свою очередь, являлся причиной всех неблагоприятных исходов. Действительно, выраженность СПОН у больных 1- й группы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп имела статистически значимую разницу (см. табл. 2).

Это было связано с тем, что проводимая инфузионно-трансфузионная терапия у пациентов 2- й и 3-й групп обусловливала регресс шока к концу 2-х суток в отличие от больных 1-й группы, у которых стабилизация системной гемодинамики регистрировалась только к концу 3-х суток. Все это и определяло у больных 1-й группы статистически значимую большую выраженность СПОН по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп. Также это свидетельствовало о том, что программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных 2-й и 3-й групп, в отличие от пациентов 1-й группы, более эффективны для коррекции гемодинамических нарушений. Как видно из табл. 2, у больных 1-й группы регистрировалась большая частота летальных исходов.

В то же время, несмотря на различное число неблагоприятных случаев у пациентов в изучаемых группах, критерий х^2 и показатель ОШ не выявили достоверной разницы по летальности между группами (см. табл. 2). В этой связи с меньшей летальностью у пациентов 2-й и 3-й групп достоверных маркёров, связанных у них с летальными исходами, выявлено не было. Поэтому показатели, связанные с неблагоприятными исходами, рассчитывали только у больных 1-й группы, где была большей летальность (см. табл. 2).

Проведенный ROC-анализ установил, что среди изученных показателей статистически достоверными маркёрами летального исхода у больных с геморрагическим шоком III степени являются: 1) температура тела; 2) pH венозной крови; 3) содержание ионизированного кальция; 4) лактата в венозной крови; 5) АЧТВ.

Анализ этих параметров, связанных с летальностью, выявил их конкретную значимость в патогенезе геморрагического шока. Действительно, у больных 1-й группы с неблагоприятным исходом уже на момент поступления в ОРиИТ на фоне проведения интенсивного лечения регистрировали гипотермию (до 35,9 °С), повышенное содержание лактата (до 4,1 ммоль/л) и низкий pH (7,19) венозной крови, которые подтверждали наличие выраженных нарушений гемоциркуляции, обусловленных тяжелой гиповолемией [6]. Более того, волемические и гемодинамические нарушения, метаболический ацидоз, а также недостаток факторов свертывания, возникший на фоне массивной кровопотери, способствовали возникновению существенных нарушений системы гемостаза [4], которые у больных с летальными исходами регистрировали в течение всего периода наблюдения, несмотря на проводимую заместительную терапию. Действительно, у них отмечали исключительно высокие значения АЧТВ (до 59 с) и крайне низкое содержание кальция (до 0,32 ммоль/л). Значимость роли ионов кальция обосновывает необходимость использования у больных с геморрагическим шоком III степени кристаллоидных растворов, содержащих в своем составе ионы кальция для коррекции гипокальциемии [2]. Увеличение АЧТВ у больных 1-й группы было связано не только с выраженным недостатком плазменных прокоагулянтов вследствие массивной кровопотери [1, 4], но и использованием в программе инфузионной терапии 6% раствора ТЭК 200/0.5 [6, 7]. Несомненно, что вышеперечисленные проявления органно-системных нарушений влияли на клинические исходы, о чем свидетельствовали показатели летальности у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (см. табл. 2). Это, в свою очередь, косвенно позволяет предполагать, что варианты трансфузионной терапии у больных 2-й и 3-й групп, в сравнении с программой у пациентов 1-й группы, являются более предпочтительными при лечении геморрагического шока III степени.

Выводы: 

1. У больных с геморрагическим шоком III степени статистически значимыми маркёрами, связанными с летальным исходом, являются: снижение температуры тела, pH венозной крови, содержание кальция в венозной крови, повышение содержания лактата в венозной крови и увеличение АЧВТ.

2. В программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком III степени целесообразно использовать коллоидные и кристаллоидные растворы, максимально эффективно корригирующие нарушения гемоциркуляции и минимально воздействующие на нарушенный гемостаз и метаболизм.

Литература:

1. Интенсивная терапия: Национальное руководство / Под ред. Б. Р. Гельфанда. М.: Медицина, 2009. 954 с.
2. Лукач В.Н., Гирш А. О., Стуканов М.М., Глущенко А. В. Оценка эффективности сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с кровопотерей // Вестн, хир. 2009. № 6. С. 62-66.
3. Об утверждении правил клинического использования донорской крови и(или) ее компонентов: приказ Минздрава РФ от 02.04.2013 г. № 183н.
4. Практическая коагулогия / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Практическая медицина, 2012. 192 с.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медицина, 2006. 305 с.
6. Kozek-Langenecker S.A., Scharbert G. Effects of hydroxyethyl starches on hemostasis // Transfus. Altern. Transfus. Med. 2007. Vol. 9. P. 173-181.
7. Neff T.A., Fischler L. The influence of two different hydroxyethyl starch solutions (6% HES 130/0,4 and 200/0,5) on blood viscosity // Anesth. Analg. 2005. Vol. 100. P. 1773-1780.

Источник: журнал «Вестник хирургии», № 2, 2016.