Авторы: О.Д. Шехтман, Ш.Ш. Элиава, С.Б. Яковлев, Ю.В. Пилипенко, Д.Н. Окишев, К.Г. Микеладзе, Е.В. Виноградов
Резюме
Больные с множественными аневризмами головного мозга, из которых хотя бы одна имеет большие или гигантские размеры, составляют 19,6% в структуре госпитализации в Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Каждый подобный случай требует тщательной подготовки больного и индивидуальной тактики лечения.
Материалы и методы. В работе приведен анализ 22 пациентов с множественными билатеральными аневризмами внутренней сонной артерии (ВСА), одна из которых больших или гигантских размеров, которым выполнено этапное или комбинированное хирургическое лечение. Общее количество аневризм разных отделов ВСА — 61. Средний возраст больных составил 45,6+5,9 года, соотношение мужчины и женщины – 6:16. У 7 больных имела место псевдотуморозная клиника болезни, 15 больных перенесли кровоизлияния, из них 4 оперированы в остром периоде САК.
Результаты. Радикальность хирургического лечения аневризм интракраниальных отделов ВСА составила 89,1% (46 аневризм). Одноэтапное лечение было проведено в 8 случаях, 2-этапное – в 12 случаях, 3- и 4-этапная хирургия — по одному наблюдению. Хорошие функциональные исходы (ШИГ = 4 – 5) после этапного хирургического лечения были получены у 15 (68,2%) больных при выписке и у 14 (87,5%) больных с известным катамнезом. В статье на клинических примерах продемонстрированы современные возможности микрохирургической и эндоваскулярных методик, а также обсуждены результаты лечения и выбор тактики.
Ключевые слова: аневризмы головного мозга, хирургическое лечение аневризм, гигантские аневризмы, комбинированное лечение аневризм.
Введение
Множественные аневризмы (MA), по данным разных источников, встречаются у 6,5—35% больных с церебральными аневризмами и чаще всего выявляются в бассейне ВСА. МА преобладают у женщин: соотно-шение женщин и мужчин составляет 3,1 : 1,5, и нередко МА сочетаются с такими сосудистыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь, фибромускулярная дисплазия, пороки сердца и проч. [1]. МА диагностируют в переднем отделе артериального круга большого мозга (АКБМ) в 16 раз чаще, чем в заднем. В структуре госпитализации больные с МА, у которых хотя бы одна аневризма имеет большие или гигантские размеры, по данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, составляют 19,6%. Лечение больных с МА, как правило, требует комбинированных операций в несколько этапов [4].
Билатеральные аневризмы – парные аневризмы, выявляемые на одноименном сегменте артерий с обеих сторон, - составляют, по данным С. Baccin и соавт., 9,4% [8]. Хотя билатеральные аневризмы нередко встречаются в практике сосудистых отделений, сообщения, касающиеся этой темы, носят эпизодический характер. Публикаций, посвященных лечению билатеральных МА ВСА, одна из которых больших или гигантских размеров, нами не встречено. В настоящем сообщении проанализирован наш опыт этапного и комбинированного лечения подобных наблюдений.
Материал и методы
В период с 01.01.2003 по 31.12.2013 г. в Институте нейрохирургии были оперированы 22 пациента с параклиноидной аневризмой больших или гигантских размеров, которая сочеталась с аневризмой противоположной ВСА. Средний возраст больных составил 45,6+5,9 года, соотношение мужчины/женщины — 6/16. Всего была выявлена 61 аневризма, из них 8 больших и 15 гигантских параклиноидных аневризм ВСА. В 4 случаях аневризмы имели фузиформное строение. После кровоизлияний оперировано 15 пациентов, из них 4 – в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) (тяжесть по шкале Hunt-Hess – III-V). Псевдотуморозная симптоматика стала причиной обследования и лечения у 7 больных.
Всего выполнено 38 операций, включавших одно- или двухэтапные микрохирургические операции либо комбинированное лечение. Подробная клиническая информация о группе приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика исследуемой группы.
Планирование хирургического лечения осуществляли на основании клинической картины заболевания, данных инструментальных исследо-ваний (селективной ангиографии и МР/СКТ-ангиографии) и заключений профильных специалистов (невролога, анестезиолога, офтальмолога). Предоперационная подготовка больных включала ЭКГ, ЭЭГ, рентгеновское исследование легких, УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексное УЗИ сосудов шеи по показаниям. Хирургическая тактика строилась на выключении 1-м этапом кровоточившей, а при неразорвавшихся МА – самой большой аневризмы, с одномоментным клишированием других доступных аневризм со своей стороны. Вторым этапом выключали аневризмы ВСА с противоположной стороны или аневризмы другой локализации. Экстрадуральные аневризмы (кавернозного и каменистого отделов ВСА) оставляли под динамическим контролем, за исключением симптоматических случаев.
После операции всем больным выполняли контрольное ангиографическое исследование, оценивали зрительные функции и неврологический статус перед выпиской. Функциональный исход оценивали по шкале исходов Глазго (ШИГ). Отсроченные результаты оценивали на основании письменных анкет, телефонных интервью или при контрольных осмотрах в отделении.
Результаты
В большинстве наблюдений выключение параклиноидной аневризмы осуществляли с применением методики внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) или с проксимальным контролем кровотока (ПКК) на шее. Методика ВАК успешно использована у 14 больных, у одного больного аспирация выполнена эндоваскулярно с помощью двухпросветного баллон-катетера. Проксимальное дробное выключение ВСА на шее для диссекции и клипирования аневризмы применено у 8 больных. У 5 больных после клипирования параклиноидной аневризмы контралатеральным доступом выключены аневризмы ВСА с противоположной стороны.
Было выполнено также 8 эндоваскулярных вмешательств, включавших окклюзии аневризм микроспиралями (3), установки потоковых стентов (3) и выключение ВСА баллоном (1). У одной больной вмешательство прекращено вследствие неполного раскрытия потокового стента. Подробная информация о проведенных операциях представлена в табл. 2.
Таблица 2. Виды хирургических вмешательств в исследуемой группе.
В двух наблюдениях аневризмы с широкой шейкой клипированы с формированием просвета ВСА тоннельными клипсами. У 3 пациентов аневризмы укреплены хирургической марлей и клеем. Из них у 2 пациентов аневризмы имели плотные атеросклеротически измененные стенки, что препятствовало хорошей релаксации мешка аневризмы при аспирации крови и не позволило ее выключить. К сожалению, связь с этими двумя больными после выписки была утеряна, их дальнейшая судьба неизвестна. Еще в одном наблюдении маленькая офтальмическая аневризма в виде полусферы была технически неклипируема и укреплена марлей.
Наша серия включала 4 больных, оперированных в остром периоде САК (<21 дня после разрыва). Все больные на момент операции были в тяжелом состоянии (Hunt-Hess III-V), что было обусловлено последствиями тяжелых кровоизлияний, очаговым неврологическим дефицитом, ангиоспазмом и сопутствующей соматической патологией.
Радикальность хирургического лечения аневризм интракраниальных отделов ВСА (46 аневризм) составила 89,1%. Две иногородние пациентки на второй этап лечения не приехали. Одноэтапное лечение было проведено в 8 наблюдениях, 2-этапное – в 12, трех- и 4-этапное хирургическое лечение – по одному наблюдению.
Отсроченные результаты лечения удалось оценить у 16 (72,7%) больных. По ШИГ функциональное состояние осталось на прежнем уровне у 12 больных, улучшение отмечено у 3 и ухудшение – у одной больной. Скончалась 1 (4,5%) пациентка, у которой вторая операция (клипирование двух аневризм правой ВСА) осложнилась электролитными нарушениями, прогрессирующим отеком мозга и септическим состоянием. Результаты этапного хирургического лечения можно расценивать как удачные: хорошие функциональные исходы (ШИГ4-5) были получены у 15 больных при выписке (68,2%) и у 14 (87,5%) больных с известным катамнезом.
Как показал анализ заключений офтальмологов, зрительные функции в исследуемой серии остались после операций неизменными у 7 больных. У 5 оперированных пациентов имевшиеся до операции зрительные нарушения (амавроз, гемианопсия, сужение полей зрения, недостаточность глазодвигательных нервов) не регрессировали. У 4 пациентов с нормальным зрением и одного с гемианопсией после операции выявлен амавроз на стороне вмешательства. У одного пациента после операции осталось стойкое двоение вследствие легкой недостаточности глазодвигательного нерва. Лишь у 3 больных отмечено улучшение функций: регресс нарушенных функций III нерва у 2 и битемпоральной гемианопсии – у одной больной.
Клинические примеры
Больная Г., 53 лет (набл. N3). После выполнения МР-ангиографии в поликлинике госпитализирована в срочном порядке с клинической картиной внутричерепного кровоизлияния. Состояние при осмотре тяжелое, уровень сознания - сопор. Выраженная левополушарная симп-томатика (гемипарез справа и парез мускулатуры лица справа). Тяжесть по шкале Hunt-Hess – V. На КТ головного мозга выявлена картина субарахноидально-внутрижелудочкового кровоизлияния (рис. 1).
Рис. 1. Билатеральная аневризма ВСА. А – КТ головного мозга сразу после кровоизлияния: визуализируется скопление крови в желудочках и небольшая гематома в проекции аневризмы левой ВСА. Б – левосторонняя каротидная селективная ангиография: контрастируется гигантская парклиноидная аневризма левой ВСА. В – Г – правосторонняя каротидная ангиография, визуализируется аневризма бифуркации ВСА и маленькая аневризма в области устья глазной ВСА (указана стрелкой), обнаруженная на операции.
Хирургическое вмешательство по поводу разрыва, учитывая крайне тяжелое состояние, решено отсрочить. Больная переведена в реанимацию, выполнена установка наружного вентрикулярного дренажа слева и датчика внутричерепного давления. На фоне противоотечной терапии и постепенной санации желудочков отмечено улучшение состояния: у больной восстановилось сознание, стала выполнять инструкции, в неврологическом статусе сохранялся умеренный гемипарез. На 18-е сутки после кровоизлияния выполнена селективная ангиография, при которой были выявлены множественные аневризмы обеих ВСА: гигантская параклиноидная аневризма левой ВСА (источник кровоизлияния) и аневризма бифуркации правой ВСА (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии: А-Б – гигантская параклиноидная аневризма левой ВСА до и после клипирования;
В – Г – аневризма бифуркации правой ВСА до и после клипирования; мини-клипса лежит на маленькой аневризме ВСА (операционная находка).
Хирургическое лечение разделено на 2 этапа: в первую очередь с применением методики ВАК произведена операция клипирования параклиноидной аневризмы левой ВСА, через 2 нед — клипирование аневризмы бифуркации правой ВСА. В ходе второй операции была обнаружена и выключена маленькая аневризма ВСА, расположенная рядом со зрительным нервом, чуть дистальнее устья глазной артерии. Контрольная ангиография подтвердила полное выключение всех аневризм из кровотока (рис. 3).
Рис. 3. Контрольная каротидная ангиография (А – слева, Б - справа); все аневризмы выключены полностью.
Послеоперационный период протекал без особенностей, в неврологическом статусе были отмечены выраженные когнитивные расстройства, без очаговых выпадений. При контрольном осмотре нейроофтальмолога, как и до операции, выявлена гомонимная гемианопсия справа, при сохранной остроте зрения и функции глазодвигательных нервов. Через 6,5 лет после операции функциональный исход больной оценивается как 5 баллов по ШИГ, у нее сохраняется прежний дефект полей зрения и легкие нарушения памяти.
Больная У., 48 лет (набл. N 9). Около полугода больную беспокоило периодическое двоение. После эпизода острой боли в левой половине лица с развитием левостороннего птоза она в экстренном порядке была госпитализирована в нейрохирургическое отделение по месту жительства, где при MP-ангиографии и последующей селективной ангиографии были выявлены две «низкие» аневризмы левой ВСА, а также аневризма офтальмического и каменистого сегментов правой ВСА (рис. 4).
Рис. 4. Селективная каротидная ангиография справа (А-Б): визуализируются 2 аневризмы офтальмического сегмента и аневризма каменистого сегмента правой ВСА (указана стрелкой).
В – Г – при каротидной левосторонней ангиографии визуализируются маленькая (указана стрелкой) и гигантская двухкамерная кавернозные аневризмы левой ВСА.
После совместного обсуждения тактики лечения с эндовазальными хирур-гами, учитывая «холодный» период после кровоизлияния и распространение параклиноидных аневризм в кавернозный синус, было решено 1-м этапом клипировать офтальмическую аневризму правой ВСА. Вторым этапом через 3 мес больной была выполнена деконструкция левой ВСА на шее с помощью отделяемого баллона (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационные фотографии. Офтальмические аневризмы правой ВСА до (А) и после клипирования (Б).
При контрольной правосторонней каротидной ангиографии обе аневризмы выключены (В), при левосторонней ангиографии (Г) ВСА на шее
не контрастируется дистальнее двух баллонов, установленных эндоваскулярно (указаны стрелками).
При оценке через 3,5 года функциональный исход лечения хороший (ШИГ=5), зрительных нарушений не выявлено, очаговых выпадений нет. Больная полностью восстановилась, работает.
Больной В., 44 года (набл. N22). Пациент переведен в Институт в тяжелом состоянии на 9-е сутки после рецидивирующих кровоизлияний. При СКТ-ангиографии были выявлены множественные аневризмы: гигантская параклиноидная аневризма правой ВСА. аневризма правой СМА, две супраклиноидные и кавернозная аневризмы левой ВСА (рис. 6).
Рис. 6. СКТ – ангиография: А- визуализируется гигантская параклиноидная аневризма с дивертикуломправой ВСА и маленькая аневризма бифуркации СМА;
Б – стрелками указаны 2 маленькие аневризмы супраклиноидного и кавернозного отделов левой ВСА.
Первым этапом с использованием методики ВАК выключена параклиноидная аневризма правой ВСА (источник кровоизлияния), клипирована аневризма бифуркации правой СМА и выполнена расширенная наружная декомпрессия (рис. 7).
Рис. 7. Интраоперационные фотографии. Стенка гигантской аневризмы правой ВСА (А) и аневризмы
бифуркации правой СМА (Б). В-Г – снимки после клипирования указанных аневризм.
Для разгрузки желудочков установлены наружные вентрикулярные дрена-жи с обеих сторон, что в сочетании с введением фибринолитиков (пуроплазана) позволило добиться их санации. Послеоперационный период протекал тяжело, пациент длительное время получал лечение в условиях отделения реанимации. Через 4 нед в связи с арезорбтивной водянкой был установлен вентрикуло-перионеальный шунт. Состояние постепенно стабилизировалось, выписан для реабилитационного лечения с умеренным левосторонним гемипарезом и гемианопсией. Через 7 мес проведен второй этап лечения: установка потокового стента в правой ВСА с целью выключения аневризмы кавернозного и двух аневризм супраклиноидного отделов (рис. 8).
Рис. 8. Контрольная каротидная правосторонняя ангиография: обе аневризмы выключены (А). Контрольная каротидная левосторонняя ангиография после установки потокового стента Pipeline (Б), указан стрелками.
Через 1 год и 4 мес после операций больной продолжает восстановительное лечение. На первом плане в неврологическом статусе – нарушения памяти, аспонтанность и зрительные расстройства. Автономен, но требует периодической посторонней помощи; на II группе инвалидности.
Обсуждение
Хирургическое лечение билатеральных МА ВСА представляет собой комплексную хирургическую задачу, решение которой требует учета нескольких важных клинических обстоятельств: состояния больного, кровоизлияния и его сроков; размеров, количества и локализации МА; сопутствующих заболеваний и проч. К важным условиям успешного лечения таких пациентов относят также выбор метода и этапность выклю-чения аневризм.
Общепринято, что в остром периоде САК в первую очередь необходимо выключить кровоточившую аневризму, в «холодном» периоде – более крупную или симптоматическую аневризму, что нередко одно и то же. При микрохирургическом лечении помимо «главной» аневризмы одномоментно выключают все доступные аневризмы со своей стороны и удобные для выключения контралатеральные аневризмы. Следует упомянуть, что контралатеральная хирургия является методом выбора, достаточно сложна технически и требует определенного опыта [2]. Впервые контралатеральное выключение аневризмы продемонстрировал М. Yasargil в 1977 г. для выключения «зеркальных» каротидно-офтальмических аневризм [17].
Этапное лечение аневризм последовательно с одной, а затем с другой стороны проще с хирургической точки зрения и лучше переносится больными. По данным А. Хейреддина, этапное лечение МА по сравнению с одноэтапной хирургией отличается достоверно более высокой радикальностью – 92 и 79% соответственно, а также меньшим числом мнестических нарушений – 15,8 и 35% соответственно [5,7]. Тем не менее, каротидно-офтальмические и супраклиноидные аневризмы – удобные объекты для контралатерального выключения, что следует принимать во внимание при планировании лечения.
Не менее важной задачей в остром периоде САК является определение аневризмы - источника кровоизлияния. С этой целью принято ана-лизировать клинические (очаговая симптоматика) и инструментальные данные: размеры, неровность контура, дивертикулы аневризмы при ангиографии, характер скопления крови на компьютерной томографии, асимметрию линейной скорости кровотока при ультразвуковой допплерографии и проч. Как показали наши исследования, одной из высокочувствительных методик определения кровоточившей аневризмы является МРТ головного мозга в режиме SWI, которая позволяет идентифицировать следы гемосидерина вокруг разорвавшейся аневризмы [2,3].
Выбор между микрохирургическим и эндоваскулярным методами выключения аневризм на каждом этапе определяется как рисками операции, так и анатомическими особенностями аневризмы. Накопленный нами опыт позволяет выделять как «типично эндоваскулярные» случаи аневризм, которые предпочтительнее выключать эндовазально, так и «микрохирургические» варианты локализаций, например, аневризмы бифуркации СМА, которые лучше клипировать, чтобы сохранить кровоток в ветвях СМА. До последних лет альтернативы микрохирургическому лечению МА ВСА не существовало, особенно в отношении больших/гигантских параклиноидных аневризм и «пограничных» анев-ризм, шейка которых частично распространяется в кавернозный синус. Такие аневризмы выключали с применением методики ВАК или с проксимальным контролем ВСА на шее [2]. Методику ретроградной аспирации крови через ВСА, выделенную на шее, для декомпрессии аневризмы, впервые описали Н. Butjer, D. Samson в 1990 г. [9]. С 1995 г. её начали использовать в сосудистом отделении Института нейрохирургии, что позволило заметно улучшить результаты лечения. По сообщениям Ш.Ш. Элиава и соавт., радикальность хирургического лечения больших и гигантских аневризм ВСА составляет 90,4%, стойкая инвалидизация – 13,3%, послеоперационная летальность – 3,6% [6, 11].
Максимально полная окклюзия полости аневризмы микроспиралями – основная цель эндоваскулярного лечения. Техника операций постепенно совершенствовалась по мере улучшения инструментария, появления новых микроспиралей, систем доставки и проч. Аневризмы с широкой шейкой представляли собой сложную задачу с точки зрения окклюзии до появления техники стент-ассистируюших операций, впервые описанной R. Higashida и соавт. в 1997 г. [12]. Стент-ассистенция значительно повысила радикальность выключения аневризм ВСА, позволяя окклюзировать аневризмы независимо от размеров шейки. В 2010 г. в практику Института нейрохирургии вошли потоковые стенты (PED), которые позволили применить новый принцип выключения параклиноидных аневризм – реконструкцию стенки сосуда с помощью специального стента с плотным плетением. Установка стента приводит к значительной редукции кровотока в мешке аневризмы и постепенному ее тромбозу. Телескопическая ус-тановка потоковых стентов («стент в стент») дает возможность реконструировать просвет сосуда на большом протяжении, выключая фузиформные и гигантские аневризмы с широкими шейками [2]. Потоковые стенты – высокоэффективный инструмент лечения больших и гигантских аневризм ВСА. По данным специалистов, полного выключения аневризм с помощью потоковых стентов удается добиться в 79,7 – 92,1% случаев, осложнения составляют 6,2 – 14,5%; послеоперационная летальность – 2,3 – 4,9% [10, 13, 14]. Поскольку установка потокового стента требует последующего приема антикоагулянтов в течение 6 – 12 мес, их не используют у больных в остром периоде САК и выборочно могут быть использованы у больных с МА.
В структуре аневризм нашей серии кавернозные аневризмы составили 23%. С одной стороны, риск субарахноидального кровоизлияния кавернозной аневризмы низок и составляет, как указывает W.vanRooij, 1,2% в год [15]. С другой стороны, до 40% больных с кавернозными аневризмами обращаются за помощью по поводу болей в глазу или лице, двоения, снижения зрения за счет нейропатии, с носовыми кровотечениями, клинической картиной каротидно-кавернозного соустья и проч. [16]. Пациентов с асимптомными кавернозными аневризмами малых размеров следует оставлять под наблюдением, тогда как больных с симптоматическими аневризмами и аневризмами больших размеров целесообразно направлять на эндоваскулярное лечение.
Исследуемая нами группа была немногочисленна, гетерогенна по структуре и включала 4 больных, оперированных в острой стадии разрыва аневризмы. Не всем больным, как указано выше, удалось завершить этапное хирургическое лечение: две иногородние больные для последующих операций не приехали. Новейшие эндоваскулярные технологии стали доступны в полном объеме только в последние годы, в этой связи микрохирургическое лечение на определенном этапе не имело альтер-нативы, что в определенной степени повлияло на тактику лечения. Небольшое число больных в нашем исследовании не позволяет проводить корректный анализ факторов риска или говорить о преимуществах тех или иных подходов в лечении.
Заключение
Работа является клинической серией сложных, редко встречающихся наблюдений больных с множественными билатеральным аневризмами ВСА, одна из которых имеет большие или гигантские размеры, которым успешно выполнены различные комбинации прямых и эндовазальных вмешательств. Выбор тактики лечения в аналогичных случаях должен оставаться индивидуальным и базироваться как на имеющейся статистике, так и реальном опыте врачей клиники.
Литература
1. Крылов В.В.. Хуторной Н.В. Хирургия множественных аневризм головного мозга. В кн. Хирургия аневризм головного мозга. Под ред. Крылова В.В. М. 2011: т.2: с. 432.
2, Филатов Ю.М., Коновалов А.П., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б. В кн. Современные технологии и клинические исследования и нейрохирургии. Под ред. Коновалова А.П. М. 2012: т.1. с.291.
3. Хейреддин А.С., Пронин И.Н.. Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш.. Подопригора А.Е.. Белоусова О.Б.. Окишев Д.Н. Роль МР-изображений, взвешенных но неоднородности магнитного поля, в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах. Вопр. нейрохир. 2011; 2: 11-17.
4. Хейреддин А.С. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм. Автореф. дисс. докт. мед.наук. М. 2012.
5. Хейреддин А.С.. Филатов Ю.М.. Белоусова О.Б.. Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Сазонов И.А., Пилипенко Ю.В., Микеладзе К.Г., Кафтанов А.Н., Виноградов Е.В. Обоснование диффе-ренцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами. Вопр. нейрохир. 2012; 3: 45—53.
6. Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Сазонов И.А., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Подопригора А.Е., Цейтлин A.M., Сазонова О.Б., Курдюмова Н.В., Серова Н.К., Окишев Д.Н., Мартиросян H.Л. Микрохирургическое лечение крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии: анализ опыта применения методики внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы и перспективные направления. Вопр. нейрохир. 2009; 3: 3—9.
7. Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Бочаров А.В., Яковлев С.Б., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В., Окишев Д.Н., Шитов А.М. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. Вопр. нейрохир. 2009;1: 53—57.
8. Baccin С.Е, Krings Т., Alvarez H., Ozanne A., Lasjaunias P. Multiple mirror-like intracranial aneurysms. Report of a case and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2006 Oct; 148(10): 1091-5; discussion 1095.
9. Batjer H.H., Samson D.S. Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms. Technical note. J Neurosurg. 1990 Aug;73(2):305—6.
10. Briganti F., Napoli M., Leone G., Marseglia M., Muriniello G., Caranci F., Tortora F., Maiuri F. Treatment of intracranial aneurysms by flow diverter devices: long-term results from a single center. Eur J Radiol. 2014 Sep:83(9): 1683-90.
11. Eliava S.S., Filatov Y.М., Yakovlev S.B., Shekhtman O.D., Kheireddin A.S., Sazonov I.A., Sazonova O.B., Okishev D.N. Results of microsurgical treatment of large and giant ICA aneurysms using the retrograde suction decompression (RSD) technique; series of 92 patients. World Neurosurg. 2010 Jun;73(6):683—7.
12. Higashida R.T., Smith W., Cress D., Urwin R., Dowd C.F., Balousek P.A., Halbach V.V. Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiformaneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 1997 Dec:87(6):944-9. Review.
13. Murthy S.B., Shah S., Venkatasubba Rao C.P., Bershad E.M., Suarez J.I. Treatment ofunruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device. J ClinNeurosci. 2014 Jan;21(l):6—11.
14. Murthy S B., Shah S., Shastri A., Venkatasubba Rao C.P. Bershad E.M., Suarez J.I. The SILK flow diverter in the treatment of intracranial aneurysms. J Clin Neurosci. 2014 Feb:21(2):203- 6.
Rooij W.J. Endovascular treatment of cavernous sinus aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Feb;33(2):323-6.
15. Stiebel-Kalish H., Kalish Y., Bar-On R.H., Setton A., Niimi Y., Berenstein A., Kupersmith M.J. Presentation, natural history, and management of carotid cavernous aneurysms. Neurosurgery. 2005 Nov:57(5):850—7; discussion 850-7. Review.
16. Yasargil M.G., Gasser J.C., Hodosh R.M., Rankin T.V. Carotid-ophthalmic aneurysms: direct microsurgical approach. Surg Neurol. 1977 Scp;8(3);155-65.
Источник: журнал «Нейрохирургия», № 2 – 2015.