Автор: П.Калинчев

Проведены исследования

В ходе двух больших международных конгрессов: 68-й ежегодной научной конференции Американской коллегии кардиологов (ACC) 2019 в Новом Орлеане (США) и Европейского общества аритмологов (EHRA) в Лиссабоне (Португалия), проходивших в марте 2019 года, были представлены результаты исследования IV фазы AUGUSTUS по оценке безопасности применения апиксабана по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП), перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Эти данные были также опубликованы в журнале New England Journal of Medicine.

В исследовании AUGUSTUS приняли участие 4 614 пациентов с НФП и недавно перенесенным ОКС и/или ЧКВ, которые принимали ингибитор P2Y12 в течение как минимум последних шести месяцев. Оценку возможности участия пациентов в исследовании проводили во время госпитализации по поводу ОКС и/или ЧКВ. 37,3% пациентов, включенных в исследование, выполнили ЧКВ по поводу ОКС, у 23,9% пациентов ОКС вели консервативно, а 38,8% пациентов выполнили плановое ЧКВ.

Ключевые результаты

• Применение апиксабана в сочетании с ингибиторами P2Y₁₂ в монотерапии или комбинации с АСК приводило к снижению риска большого и КЗНБ кровотечения по ISTH на 31% по сравнению с АВК в сочетании с ингибиторами P2Y₁₂ в монотерапии или в комбинации с АСК (10,5% и 14,7% соответственно, ОР 0,69, 95% ДИ 0,58-0,81; p для превосходства <0,001).
• Независимо от использованного антикоагулянта (апиксабан или АВК) было продемонстрировано, что добавление АСК к ингибитору P2Y12 в антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска большого и КЗНБ кровотечения по ISTH на протяжении 6 месяцев лечения почти в два раза (16,1% и 9,0% соответственно; ОР: 1,89, 95% ДИ: 1,59-2,24; p<0,001).

Результаты исследования AUGUSTUS показали, что у пациентов с НФП, переносящих ОКС или/и подвергающихся ЧКВ и получающих лечение ингибиторами P2Y12 в монотерапии или комбинации с аспирином, риск большого и клинически значимого небольшого кровотечения при приеме апиксабана был ниже на 31% по сравнению с АВК. Лечение ОКС проводилось при помощи ЧКВ или медикаментозного вмешательства. Таким образом, был подтвержден профиль безопасности апиксабана в большом клиническом исследовании на популяции с высоким риском кровотечения. Добавление АСК к антикоагулянту и ингибитору P2Y12 приводило к почти двукратному увеличению риска кровотечения. Кроме того, частота смерти от всех причин и всех случаев госпитализаций была на 17% ниже при применении апиксабана по сравнению с АВК.

«В контексте такого осложнения терапии, как массивное кровотечение, в отношении лечения пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и с перенесенным острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством остаются вопросы, — сказал Ренато Д. Лопес (Renato D. Lopes), M.D., M.H.S, Ph.D., директор, Clinical Events Classification, Duke Clinical Research Institute и ведущий исследователь AUGUSTUS. — Результаты этого исследования предоставляют дополнительную информацию для врачей, которые лечат данных пациентов в группе высокого риска».

Новый шаг в поиске оптимальных подходов к лечению и профилактике тромбозов и тромбоэмболий

Ежедневный прием антикоагулянтов является ключевым элементом в профилактике и лечении множества заболеваний, связанных с повышенной свертываемостью крови, в том числе осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и повышенным риском инсульта, с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии и т.д.

Распространенность данных заболеваний крайне высока и имеет тенденцию к неуклонному росту. Так, если в 1990 году в мире насчитывалось 6 841 147 пациентов с фибрилляцией предсердий, в 2013 году – 11 178 627, то к 2060, предполагается, что их количество достигнет 17 900 000 человек. По оценкам специалистов, это заболевание развивается у 1 из 4 человек в возрасте старше 40 лет.  Таким образом, не менее 5% взрослого населения и более 7-8% людей старших возрастных групп будут длительно получать антикоагулянты.

Антикоагулянтная терапия позволяет предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений и снизить сердечно-сосудистую смертность, но в то же время может стать препятствием к проведению экстренных операций или процедур, необходимость в которых может возникнуть у любого человека. По некоторым оценкам, необходимость выполнения экстренных хирургических вмешательств возникает примерно у 2% пациентов, получающих антикоагулянты, тогда как необходимость нейтрализации антикоагулянтного эффекта, связанная с развитием жизнеугрожающего или неконтролируемого кровотечения, встречается примерно у 1,5% пациентов. Таким образом, общая потребность в экстренной нейтрализации антикоагулянтного эффекта возникает примерно у 3,5% пациентов из числа получающих антикоагулянты.

До недавних пор эта проблема представляла собой потенциальную угрозу здоровью и жизни пациента. При необходимости выполнения пациенту, получающему антикоагулянты, экстренного хирургического вмешательства врач-хирург оказывался перед выбором: либо отложить вмешательство и выполнить его, когда исчезнет выраженность антикоагулянтного эффекта, либо выполнять вмешательство прямо сейчас, но с высоким риском кровотечений.

Станислав Янишевский, д.м.н., доцент кафедры нервных болезней им. М.И.Аствацатурова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург: «Основным показанием к приему антикоагулянтов является предотвращение развития инсульта. Эти лекарства могут предотвратить как первичный, так и повторный ишемический инсульт. Мало того, современные препараты, в отличие от применяемых ранее, имеют низкий риск осложнений в виде различных кровотечений. Надо понимать, что прием таких лекарств не является курсовым или периодическим, пациент с фибрилляцией предсердий должен принимать антикоагулянты без перерыва. Дополнительным фактором, обеспечивающем безопасность приема антикоагулянтов, стало появление специфического нейтрализатора действия антикоагулянтов, позволяющего провести любые неотложные процедуры нашим пациентам».

Вячеслав Андрияшкин, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва:«Для пациентов, находящихся на длительной антикоагулянтной терапии, вопрос нейтрализации эффекта этой терапии может стать вопросом жизни и смерти в ситуации экстренной хирургии. И буквально недавно врачи стояли перед очень сложным выбором: либо ждать, пока антикоагулянт прекратит действовать, либо срочно оперировать и ждать кровотечения. Оба варианта были рискованными для жизни пациента. С появлением новой терапии, способной мгновенно нейтрализовать эффект антикоагулянта дабигатрана, врачи могут спасти еще больше жизней».

Теперь у врачей появилась новая возможность оказания экстренной помощи пациентам, получающим антикоагулянт дабигатран. В 2018 году Министерство здравоохранения Российской Федерации зарегистрировало специфический антагонист для дабигатрана – препарат идаруцизумаб. Клинические исследования показали, что идаруцизумаб быстро и полностью устраняет антикоагулянтный эффект дабигатрана у подавляющего большинства пациентов, которым показано выполнение экстренных хирургических вмешательств/процедур, и у пациентов с жизнеугрожающими или неконтролируемыми кровотечениями.

Регистрация идаруцизумаба стала возможна на основании результатов исследования III фазы RE-VERSE AD.  Финальные результаты этого исследования были опубликованы в New England Journal of Medicine в июле 2017 г. Исследование показало, что идаруцизумаб немедленно и полностью устраняет антикоагулянтный эффект дабигатрана у подавляющего большинства пациентов, которым показано выполнение экстренных хирургических вмешательств/процедур, и у пациентов с жизнеугрожающими или неконтролируемыми кровотечениями. Нормализация разведенного тромбинового времени (рТВ) в исследовании была достигнута у 98% пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями и у 93% пациентов, которым планировалось выполнение экстренного хирургического вмешательства или неотложной процедуры. Медиана времени до выполнения хирургического вмешательства или неотложной процедуры составила 1,6 часа. При этом в 93,4% случаев исследователи оценили периоперационный гемостаз как нормальный. Медиана времени до остановки кровотечения – 2,5 часа. Крайне важно, что в исследовании RE-VERSE AD отмечалась низкая частота тромботических событий и не было выявлено каких-либо сигналов, позволяющих усомниться в профиле безопасности препарата.

«Регистрация специфического антагониста к дабигатрану – крайне важное событие в клинической практике, – говорит Амиран Ревишвили, академик РАН, главный специалист-хирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Директор Национального Медицинского Исследовательского Центра Хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России. У пациента, получающего терапию пероральными антикоагулянтами, возможно возникновение ситуаций, когда непременным условием оказания ему полноценной медицинской помощи является немедленная и полная нейтрализация антикоагулянтного эффекта. В первую очередь, конечно, это касается экстренной хирургии. До недавнего времени ситуация с такими пациентами была просто безвыходной, так как хирург должен был либо ждать, когда препарат прекратит действовать, понимая, что цена каждого часа задержки – это жизнь и здоровье пациента, либо оперировать немедленно, но быть готовым к развитию кровотечения. Сейчас для пациентов, получающих дабигатран, появляется возможность быстро остановить действие антикоагулянта и своевременно выполнить то вмешательство, которое необходимо для сохранения жизни и здоровья пациента».

Идаруцизумаб представляет собой Fab-фрагмент человеческого моноклонального антитела, который связывается с дабигатраном с высокой аффинностью, превосходящей связывающую способность дабигатрана с тромбином примерно в 300 раз.  Связывание идаруцизумаба с дабигатраном позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать антикоагулянтный эффект последнего, при этом идаруцизумаб не обладает собственными прокоагулянтными эффектами.

Таким образом, с регистрацией идаруцизумаба у пациентов, получающих дабигатран, появляется возможность экстренной нейтрализации антикоагулянтного эффекта при необходимости выполнения экстренных хирургических вмешательств/неотложных процедур или при жизнеугрожающих или неконтролируемых кровотечениях, что расширяет возможности оказания экстренной медицинской помощи этим пациентам.

Источник: «Медвестник»