Авторы: М. Боденант, К. Кууласмаа, А. Вагнер, Ф. Ки, Л. Пальмиери, М.М. Феррарио, М. Монтайе, П. Амоуел, Дж. Даллонгевилле

 

Предпосылки и цель исследования. Избыточный жир накапливается в подкожной и висцеральной жировой ткани. Цель исследования заключалась в проверке гипотезы, что показатели висцерального ожирения, а именно окружность талии (ОТ), отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ), отношение окружности талии к росту (ОТР) являются более четкими предикторами риска развития инсульта, чем индекс массы тела (ИМТ).

Методы. Изучили связь между ИМТ, ОТ, ОТБ, ОТР и инсультом у 31 201 мужчины и 23 516 женщин, принявших участие в исследовании MOnica Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM), не имевших на начало исследования сосудистых заболеваний. В течение периода наблюдений средней продолжительностью 11 лет зарегистрировали 1 130 инсультов. Относительные риски (ОР), 95% доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с помощью регрессионной модели Кокса после стратификации по центру и внесения поправок на возраст, статус курения, уровень образования, употребление алкоголя, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, уровни общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и ИМТ, а соответствие модели оценивали с помощью логарифмического правдоподобия.

Результаты. ИМТ, ОТ, ОТБ и ОТР были ассоциированы с риском развития инсульта у мужчин. После внесения поправок на все факторы, включая ИМТ, ОР развития инсульта остался значимым для показателей ОТ (1,19, от 1,02 до 1,34 при увеличении ОТ на 1 СО), ОТБ (1,14, от 1,03 до 1,26) и ОТР (1,50, от 1,28 до 1,77). У женщин степень ассоциации с риском развития инсульта была одинаковой для показателей ОТР (1,31, от 1,04 до 1,65), ОТ (1,19, от 0,96 до 1,47) и ОТБ (1,08, от 0,97 до 1,22). При проведении дальнейшего анализа по показателям определения избыточной массы тела, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, выявили, что ОТ, ОТБ и ОТР были ассоциированы с риском развития инсульта также у мужчин и женщин с нормальной массой тела (ИМТ<25 кг>²) независимо от наличия вмешивающихся факторов, наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ИМТ.

Выводы. Показатели абдоминального ожирения, особенно ОТР, более тесно ассоциированы с риском развития инсульта, чем ИМТ. Эти результаты подчеркивают важность определения абдоминального ожирения, особенно у людей без увеличения ИМТ.

 

Индекс массы тела (ИМТ) является наиболее распространенным антропометрическим показателем для оценки количества жировой ткани в организме человека и диагностики избыточной массы тела и ожирения. Чувствительность наиболее распространенного порогового значения при ожирении (30 кг/м2) в отношении выявления избыточной массы тела достаточно низкая, поскольку не позволяет оценить избыток жира в организме примерно у половины лиц с ИМТ менее 30 кг/м2 [1]. Несмотря на эти ограничения ИМТ неизменно был связан с повышенным риском летального исхода от сосудистых причин [2].

Избыточный жир накапливается в подкожной и висцеральной жировой ткани. В ряде исследований продемонстрировали, что висцеральный жир обладает более выраженной эндокринной активностью и воспалительными свойствами и более тесно связан с инсулинорезистентностью, чем подкожная жировая ткань [3]. Окружность талии (ОТ), отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ) и отношение окружности талии к росту (ОТР) являются распространенными показателями наличия висцеральной жировой ткани [4]. В нескольких исследованиях показали, что ОТР по сравнению с ИМТ более четко коррелирует с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальной гипертензией, сахарным диабетом и дислипидемией) [5] и риском развития ишемической болезни сердца [6, 7].

Абдоминальное ожирение является маркером риска развития ишемической болезни сердца и инсульта у мужчин и женщин [8, 9]. Инсулинорезистентность, дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ) играют важную роль в этом процессе. Важность определения различных антропометрических маркеров общего (ИМТ) и абдоминального ожирения (ОТ, ОТБ и ОТР) для оценки риска развития инсульта изучали достаточно мало. Цель настоящего исследования заключалась в сравнении связи антропометрических маркеров с риском развития инсульта.

 

Материалы и методы

Выборка исследования

Подробные описания методов представлены в дополнительных материалах (см. on-line: http://stroke.ahajournals.org). Проект MOnica Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) является международным совместным исследованием по изучению связи между развитием сердечно-сосудистых заболеваний и их биомаркерами, негенетическими и генетическими факторами риска [10]. Часть пациентов включили из проекта World Health Organization Multinational MONItoring of Trends and Determinants in CArdiovascular Disease (MONICA), а часть пациентов обследовали теми же методами, что и в проекте MONICA [11]. ВвыборкуисследованияProspective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME) включалитолькомужчин. Проанализировали группы лиц, для которых были представлены данные об антропометрических показателях абдоминального ожирения (дополнительная таблица I, см. on-line: http://stroke.ahajournals.org).

 

Исходные характеристики

Сбор данных о факторах риска и сосудистых конечных точках проводили по стандартизированному протоколу или ретроспективно согласовывали, как описано в Интернет-публикации исследования MORGAM[12]. При зачислении в исследование MORGAM: (1) каждый участник заполнял анкеты, в которых указывал демографические данные, социально-экономические данные (уровень образования), образ жизни и привычки (статус курения и употребление алкоголя), сосудистые факторы риска (наличие сахарного диабета – СД, уровни общего холестерина и липопротеинов высокой плотности), а также применяемые лекарственные препараты, (2) каждому участнику проводили антропометрические измерения (масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОТБ, ОТР) и измерение уровня артериального давления, (3) у каждого участника брали образцы крови на анализ.

 

Период наблюдения и оценка исходов

За каждым участником исследования MORGAMвели наблюдение до развития инсульта или цензурирования. Первичной конечной точкой были все впервые развившиеся фатальные и нефатальные инсульты, за исключением Ньюкасла и Аугсбурга, где конечной точкой была смерть от инсульта. В Польше и Литве для проведения наблюдений ввели ограничение по верхнему пределу возраста (<65 лет). Продолжительность периода наблюдений за группой исследования PRIME составила 10 лет. Фатальные случаи выявляли с помощью национальных или региональных информационных систем здравоохранения или установления случая смерти. Почти во всех группах случаи развития нефатального инсульта выявляли с помощью реестров диагнозов при выписке из стационара. Для подтверждения случаев инсульта во время наблюдения в большинстве групп исследования MORGAM использовали диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения, применявшиеся в проекте MONICA. Критерии развития инсульта в проекте MONICA (да/нет) основаны на клинических проявлениях заболевания [13]. Подробные данные, в т.ч. об оценке качества, доступны на веб-сайте исследования MORGAM [14].

 

Статистический анализ

Анализ данных групп пациентов проводили в случае наличия исходных показателей абдоминального ожирения (n=71 116). Из анализа исключили пациентов с документально подтвержденными инфарктом миокарда или инсультом или сообщивших о ранее перенесенном инфаркте миокарда или инсульте при зачислении в исследование (n=3 280), пациентов с утерянными данными об антропометрических показателях (n=1501) и сердечно-сосудистых факторах риска (n=11611), или с некорректными данными периода последующих наблюдений (n=7). В итоге, для проведения анализа использовали данные оставшихся 31 201 мужчины и 23 516 женщин. Пятьсот девяносто (1%) лиц были утеряны для наблюдения. В течение 601 762 человеко-лет последующих наблюдений зарегистрировали 1130 инсультов, в т.ч. 280 фатальных (т.е. с развитием летального исхода в течение 28 дней от начала инсульта). Временем входа считали возраст на момент включения в исследование, а временем выхода — возраст на момент развития инсульта, летального исхода или цензурирования.

Анализы проводили отдельно для лиц каждого пола. Исходные характеристики сравнивали с помощью универсальных линейных моделей и стратифицировали по центру. Коэффициент корреляции Пирсона рассчитывали для оценки взаимосвязи антропометрических переменных. Полученные таким образом показатели отношения правдоподобия сравнивали с распределением хи-квадрат с 3 степенями свободы.

Модели пропорциональных рисков Кокса использовали для расчета относительных рисков (ОР [95% ДИ]) развития инсульта при увеличении антропометрического показателя на 1 СО с их 95% ДИ и для внесения поправок на различные вмешивающиеся факторы риска. Первую модель стратифицировали по центру и внесли поправку на возраст (модель I). Также вносили поправки на вмешивающиеся факторы (по возрастанию: такие как курение табака, уровень образования, употребление алкоголя), в т.ч. возможные опосредующие факторы (АГ, СД, уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности, модель II). Соответствие моделей сравнивали с вложенными моделями с учетом и без учета ИМТ с использованием теста отношения правдоподобия. В этих моделях ОР для показателей абдоминального ожирения отражает наличие связи с цереброваскулярным заболеванием, помимо ОР, связанных с ИМТ. Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения SAS (версия 9.1; SAS Institute Inc.) и критерием статистической значимости различий считали значение р<0,05.

 

Результаты

В данном исследовании вели наблюдение за 31 201 муж чиной и 23 516 женщинами, не имевшими заболеваний сердечно-сосудистой системы при зачислении в исследование, при этом средняя продолжительность периода наблюдений составила 11 лет. За этот период зарегистрировали 720 инсультов у мужчин и 410 инсультов у женщин, из которых 280 закончились смертельным исходом.

В таблице 1 представлены исходные характеристики выборки исследования отдельно для мужчин и для женщин. Средний возраст мужчин составил 52,2 года, средний возраст женщин — 47,8 года. Среди мужчин чаще встречались курильщики, тогда как среди женщин преобладали некурящие. Доля лиц с высоким уровнем образования и употребляющих алкоголь также была выше среди мужчин, чем среди женщин.

 

 

ИМТ устойчиво и положительно коррелировал с ОТ и ОТР у мужчин и женщин; корреляция с ОТБ была несколько ниже в обеих группах. ОТБ слабо коррелировало с окружностью бедер, а для ОТР выявили обратную корреляцию с ростом (таблица 2).

 

 

На дополнительном рисунке I (см. on-line: http://stroke.ahajournals.org) и в дополнительной таблице II (см. on-line: http://stroke.ahajournals.org) представлены ассоциации между антропометрическими показателями и отдельными характеристиками изучаемой популяции у мужчин и женщин. Обнаружили положительную связь между возрастом, уровнем общего холестерина, АГ, СД и всеми антропометрическими маркерами. Напротив, для высокого уровня образования, курения в настоящее время и низкого уровня липопротеинов высокой плотности выявили наличие обратной связи с маркерами ожирения. Эти ассоциации были аналогичными у мужчин и женщин, за исключением статуса употребления алкоголя; связь в этом случае была положительной среди мужчин и отрицательной у женщин. В целом ассоциации с ОТ, ОТБ и ОТР были аналогичными, за исключением того, что ОТБ было более слабо ассоциировано с курением по сравнению с другими показателями у женщин.

На рисунке (и в дополнительных таблицах IIIa и IIIб, см. on-line: http://stroke.ahajournals.org) представлены ОР и 95% ДИ для инсульта при изменении каждого антропометрического показателя на 1/5. У мужчин ИМТ, ОТ, ОТБ и ОТР были положительно и достоверно ассоциированы (модель I) с риском развития инсульта по дозозависимому типу (все значения достоверности для тенденции <0,0001). После дальнейшего внесения поправок на вмешивающиеся факторы, АГ, СД и дислипидемию (модель II) ассоциации оставались значимыми только для ОТ, ОТБ, и ОТР. В любой из 2 моделей ИМТ не был ассоциирован с риском развития инсульта у женщин. В отличие от этого, в модели I ОТ, ОТБ, и ОТР были положительно и достоверно ассоциированы с риском развития инсульта у женщин по дозозависимому типу (все значения достоверности для тенденции <0,005). После внесения поправок эти ассоциации утратили достоверность (модель II).

 

 

В таблице 3 представлены ОР развития инсульта при увеличении каждого показателя ожирения на 1 СО и -2 логарифмических правдоподобия для 2 моделей по полу. СО для ИМТ составляло 3,7 кг/м2 для мужчин и 5,0 кг/м2 для женщин; 10,4 см и 11,9 см соответственно для ОТ; 0,07 и 0,06 – для ОТБ и 0,06 и 0,08 – для ОТР. У мужчин ОР (модель I) были выше для ОТР, затем для ОТБ, ОТ и ИМТ. Аналогичные тенденции наблюдали после внесения поправок на все факторы. Дальнейшее внесение поправок на рост не оказало влияния на результаты. У женщин ОР были менее выражены, чем у мужчин и были выше для ОТБ, затем для ОТР, ОТ и ИМТ. После внесения поправок на вмешивающиеся факторы и сердечно-сосудистые факторы риска ассоциации теряли статистическую значимость. Результаты не изменились после исключения пациентов с инсультом, перенесенным за 1 год до включения в исследование, или после добавления в модель показателя роста.

 

 

В моделях без внесения поправок добавление ИМТ к моделям с ОТ и ОТБ не привело к существенному улучшению соответствия модели (для мужчин: р=0,7 и р=0,13 соответственно, для женщин: р=0,08 и р=0,96 соответственно). В отличие от этого, добавление ОТ и ОТБ к ИМТ значительно улучшило соответствие модели (для мужчин: р=0,002 и р=0,0001 соответственно, для женщин: р=0,003 и р=0,002 соответственно). Аналогичные результаты получили после внесения поправок на вмешивающиеся факторы и сердечно-сосудистые факторы риска (модель II). ОР были меньше, чем в моделях без внесения поправок, но сохраняли статистическую значимость у мужчин для ОТ и ОТБ, в отличие от ИМТ. В модели без внесения поправок добавление ИМТ в модель с ОТР привело к улучшению соответствия модели (для мужчин: р=0,0015, а для женщин: р=0,02). Аналогичным образом добавление ОТР в модель с ИМТ значительно улучшило соответствие модели (для мужчин: р<0,0001; для женщин: р=0,0003). И у мужчин, и у женщин ОТР было четко ассоциировано с риском развития инсульта, в то время как в моделях с ОТР ИМТ обратно коррелировал с риском развития инсульта (дальнейшее внесение поправок на рост не оказало влияния на результаты). При проведении анализов после внесения поправок на вмешивающиеся факторы и сердечно-сосудистые факторы риска (модель II) и/или рост получили аналогичные результаты.

 

В таблице 4 приведены ОР развития инсульта при увеличении ОТ, ОТБ, и ОТР на 1 СО в зависимости от категорий ИМТ. У мужчин и женщин с нормальной массой тела при увеличении ОТ, ОТБ и ОТР повышался ОР развития инсульта. Ассоциация оставалась значимой для ОТР среди худых мужчин и для ОТР и ОТБ среди худых женщин после внесения поправок на все факторы. После исключения пациентов с инсультом, который развился за год до включения в исследование, результаты не изменились.

 

 

Обсуждение

ОТ и ОТР являются клиническими репрезентативными показателями абдоминального ожирения. ОТР — менее распространенный показатель, и его связь с риском развития инсульта изучали очень редко. Результаты данного когортного исследования, проведенного с участием 31 201 мужчин и 23 516 женщин, показали, что показатели абдоминального ожирения, а особенно ОТР, тесно связаны с риском развития инсульта у мужчин и женщин. Эта связь сохранялась после внесения поправок на сердечно-сосудистые факторы риска и ИМТ. Полученные данные свидетельствуют о том, что определение абдоминального ожирения значительно повышает качество оценки риска развития инсульта по сравнению с использованием в качестве маркера ожирения только ИМТ.

Данные о наличии положительной ассоциации между показателями абдоминального ожирения и риском развития инсульта согласуются с результатами ранее проведенных исследований среди мужчин и женщин [9, 15–18]. Несмотря на наличие тесной связи между ОТ, ОТБ, и ОТР, вмешивающимися факторами и опосредующими факторами риска ассоциация между показателями абдоминального ожирения и риском развития инсульта оставалась статистически достоверной после внесения поправок на эти вмешивающиеся факторы и сердечно-сосудистые факторы риска у мужчин. Кроме того, после внесения поправок на рост получили аналогичные результаты. Эти данные подтверждаются результатами клинических и биологических исследований, которые показали, что висцеральный жир обладает более выраженной эндокринной активностью и провоспалительными характеристиками, чем подкожная жировая ткань.

У женщин связь между показателями абдоминального ожирения и риском развития инсульта была выражена меньше, чем у мужчин. Кроме того, X. Zhang и соавт. продемонстрировали, что показатели общего (ИМТ) и абдоминального (ОТ, ОТБ и ОТР) ожирения у жительниц Китая не отличаются по своей прогностической значимости в отношении риска развития инсульта [15]. Наряду с результатами настоящего исследования, это говорит о том, что связь между показателями абдоминального ожирения и риском развития инсульта может различаться в зависимости от пола. В поддержку этой гипотезы в некоторых исследованиях продемонстрировали, что у женщин по сравнению с мужчинами антропометрические показатели абдоминального ожирения являются менее точными маркерами наличия жировой ткани в теле и висцерального жира в частности, поскольку существует половое различие в распределении жира и мышечной массы [19, 20].

Важным ограничением применения ИМТ является то, что при его использовании не удается различить лиц с избытком жировой ткани и лиц с большой мышечной массой, что влечет за собой неправильную оценку риска, связанного с ожирением, у пациентов с большой мышечной массой. Интересно, что добавление ОТ, ОТБ и особенно ОТР привело к улучшению общего соответствия регрессионных моделей Кокса с ИМТ, позволяя предположить, что определение абдоминального ожирения приводит к улучшению оценки риска развития инсульта. В отличие от этого, добавление ИМТ к моделям с показателями абдоминального ожирения улучшает соответствие модели с ОТР, но не моделей с ОТ и ОТБ. Для ОТР, ИМТ обратно коррелировал с риском развития инсульта, и это наблюдение может отражать положительное влияние отсутствия жировой массы на сосудистые факторы риска, если ожирение рассчитывать по ОТР. В недавнем обзоре D.O. Okorodudu и соавт. пришли к выводу, что пороговое значение ИМТ при ожирении (30 кг/м2) относительно нечувствительно для выявления избыточного ожирения, поскольку не позволяет выявить около половины лиц с избыточным жиром в организме, у которых ИМТ не превышает 30 кг/м2 [1]. Интересно, что ОТР было связано с повышенным риском развития инсульта у худых мужчин и женщин, позволяя предположить, что определение ОТР приводит к улучшению оценки сосудистых факторов риска у пациентов, у которых риск можно недооценить при использовании современных стандартных пороговых значений ИМТ.

К сильным сторонам настоящего исследования относятся большое число пациентов и более 1000 зарегистрированных случаев инсульта. Сбор исходных данных проводили с использованием стандартных критериев исследования MONICA или с помощью процедур, аналогичных тем, которые использовали в исследовании MONICA или согласовывали ретроспективно. Антропометрические показатели измеряли квалифицированные эксперты стандартными инструментальными методами в соответствии со стандартными протоколами, тем самым уменьшая наличие ошибок измерения. С другой стороны, исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, общим ограничением в отношении наблюдательных исследований является невозможность полного исключения остаточного смешения из-за наличия неучтенных факторов или ошибок измерения, влияющих на сердечно-сосудистые факторы риска. Однако при проведении дополнительных анализов чувствительности после исключения такого фактора, как курение или после внесения поправок на средний уровень артериального давления и использование гипотензивных препаратов, ОР развития инсульта не изменилось. Таким образом, эти факторы вряд ли оказали значимое влияние на результаты. Во-вторых, инсульт является гетерогенным клиническим синдромом с различными патофизиологическими механизмами и этиологическим фоном. Основные факторы риска отличаются в зависимости от этиологии инсульта в каждом конкретном случае. Поскольку точных данных об этиологии инсульта не было, не удалось провести анализ в соответствии с вариантами инсульта. Это ограничение, при уменьшении определенности конечной точки, демонстрирует тенденцию к нивелированию различий между ассоциациями и таким образом приводит к недооценке риска развития инсульта, ассоциированного с антропометрическими показателями. В-третьих, антропометрические измерения проводили только один раз при включении в исследование, поэтому оценить изменения количества жировой ткани в организме за период исследования не удалось. Наконец, количество зарегистрированных событий у женщин для обнаружения небольших ассоциаций могло быть недостаточным.

В заключение, в настоящем исследовании обнаружили, что у мужчин показатели абдоминального ожирения, особенно ОТР, более тесно ассоциированы с риском развития инсульта, чем ИМТ. Кроме того, дополнительный существенный риск развития инсульта может быть опосредован абдоминальным ожирением, особенно у лиц с низкой массой тела, согласно критериям ИМТ. Эти результаты подчеркивают важность измерения ОТ в дополнение к измерению роста и массы тела, особенно у худых людей. Для подтверждения полученных результатов у женщин необходимо проведение новых исследований.

 

Литература

1. Okorodudu D.O., Jumean M.F., Montori V.M., Romero-Corral A., Somers V.K., Erwin P.J., et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2010;34:791–799.
2. Whitlock G., Lewington S., Sherliker P., Clarke R., Emberson J., Halsey J., et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083–1096.
3. Despres J.P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881–887.
4. Ashwell M., Cole T.J., Dixon A.K. Ratio of waist circumference to height is strong predictor of intra-abdominal fat. BMJ. 1996;313:559–560.
5. Lee C.M., Huxley R.R., Wildman R.P., Woodward M. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2008;61:646–653.
6. Gelber R.P., Gaziano J.M., Orav E.J., Manson J.E., Buring J.E., Kurth T. Measures of obesity and cardiovascular risk among men and women. J Am Coll Cardiol. 2008;19:605–615.
7. Gruson E., Montaye M., Kee F., Wagner A., Bingham A, Ruidavets JB, et al. Anthropometric assessment of abdominal obesity and coronary heart disease risk in men: the PRIME study. Heart. 2010;96:136–140.
8. de Koning L., Merchant A., Pogue J., Anand S. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J. 2007;7:850–856.
9. Yatsuya H., Folsom A.R., Yamagishi K., North K.E., Brancati F.L., Stevens J. Race- and sex-specific associations of obesity measures with ischemic stroke incidence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke. 2010;41:417–425.
10. Evans A., Salomaa V., Kulathinal S., Asplund K., Cambien F., Ferrario M., et al. MORGAM (an international pooling of cardiovascular cohorts). Int J Epidemiol. 2005;34:21–27.
11. Tunstall-Pedoe H., ed. Monica Monograph and Multimedia Sourcebook. Geneva: World Health Organization; 2003.
12. Kulathinal S., NiemelЁa M., Kuulasmaa K., contributors from participating centres, for the MORGAM Project. Description of MORGAM cohorts; 2005. Available at: www.ktl.fi/publications/morgam/cohorts/index.html. Accessed: July 12, 2011.
13. Asplund K., Tuomilehto J., Stegmayr B., Wester P.O, Tunstall-Pedoe H. Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the MONICA project. Acta Med Scand Suppl. 1988;728:26–39.
14. NiemelЁa M., Kulathinal S., Kuulasmaa K., eds, for the MORGAM Project. Description and quality assessment of MORGAM data. (2007). Available at: www.ktl.fi/publications/morgam/qa/contents.htm. Accessed: July 12, 2011.
15. Zhang X., Shu X.O., Gao Y.T., Yang G., Li H., Zheng W. General and abdominal adiposity and risk of stroke in Chinese women. Stroke. 2009;40:1098–1104.
16. Furukawa Y., Kokubo Y., Okamura T., Watanabe M., Higashiyama A., Ono Y., et al. The relationship between waist circumference and the risk of stroke and myocardial infarction in a Japanese urban cohort: the Suita study. Stroke. 2010;41:550–553.
17. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K., Sarti C., Mannisto S., Jousilahti P. Body mass index, waist circumference, and waist–hip ratio on the risk of total and type-specific stroke. Arch Intern Med. 2007;167:1420–1427.
18. Winter Y., Rohrmann S., Linseisen J., Lanczik O., Ringleb P.A., Hebebrand J., et al. Contribution of obesity and abdominal fat mass to risk of stroke and transient ischemic attacks. Stroke. 2008;39:3145–3151.
19. Rankinen T., Kim S.Y., Perusse L., Despres J.P., Bouchard C. The prediction of abdominal visceral fat level from body composition and anthro- pometry: ROC analysis. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23:801–809.
20. Heitmann B.L., Frederiksen P., Lissner L. Hip circumference and cardio-vascular morbidity and mortality in men and women. Obes Res. 2004;12:482–487.

 

Источник: журнал «Stroke», №1 2012