Авторы: д.м.н., проф. Игнатьев И.М., к.м.н. Ахметзянов Р.В. 

Введение

Авальвуляция (аплазия, агенезия клапанов) глубоких вен (АГВ) нижних конечностей как правило сопровождается тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) [1]. АГВ может быть первичной (чаще врожденной) и встречается относительно редко [2, 3, 4]. Вторичная АГВ в большинстве случаев является следствием пересенного тромбоза глубоких вен с формированием посттромботической болезни (ПТБ) с полной реканализацией глубоких вен и выраженным патологическим рефлюксом крови по ним [5].
Восстановление клапанной функции глубоких вен у этой категории больных крайне актуально. Единственным реальным путем устранения патологического рефлюкса по глубоким венам при первичной форме этой патологии является формирование клапана из стенки глубокой вены, либо имплантация искусственного клапана [6, 7]. Операции транспозиции, аутотрансплантации клапанов при реканализованной форме ПТБ недостаточно надежны и применяются в настоящее время редко [8].
Целью настоящего исследования была оценка отдаленных результатов формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены (ОБВ) при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей.

Материал и методы

С 2008 г по 2012 г. оперированы 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 42 до 58 лет. В 6 наблюдениях авальвуляция глубоких вен была врожденной (первичной), в 22 – следствием посттромботического поражения клапанов c полной реканализацией и выраженным аксиальным рефлюксом по глубоким венам. Распределение больных по клинической классификации CEAP было следующим: С4b – 8 больных, C5 – 16, С6 - 4. Всем пациентам проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппарате VIVID 7 (GE, США). В 12 случаях дополнительно выполнена ретроградная флебография. У всех пациентов был диагностирован патологический рефлюкс III–IV ст. по R. Kistner [9].

У 22 пациентов ранее были выполнены вмешательства на поверхностных и перфорантных венах.

Показания к операции устанавливали при тяжелых формах ХВН, неэффективности традиционных методов хирургического и консервативного лечения.

Формирование моностворчатого клапана ОБВ проведено по оригинальному методу J. Opie [7].

Техника операции. Из типичного продольного доступа от паховой складки вниз обнажается ОБВ с притоками. ОБВ и притоки берутся на турникеты. В передней стенке ОБВ выкраивается прямоугольный лоскут, длина которого несколько превышает диаметр ОБВ, а ширина равна диаметру вены. Далее накладываются 2 лигатуры атравматической нитью 7/0 Пролен с вколом снаружи внутрь просвета вены напротив свободного края выкроенного из стенки лоскута. Края лоскута прошиваются этими же нитями, концы которых выводятся наружу через проколы противоположной стенки и завязываются. Степень натяжения нити рассчитывается таким образом, чтобы выкроенный лоскут свободно двигался в просвете вены, не мешая кровотоку и не пролабировал при возникновении ретроградного кровотока. Края лоскута вблизи начала разреза стенки вены слегка погружаются внутрь нитями 7/0 с целью возможности закрытие дефекта стенки вены лоскутом. Образовавшийся дефект в стенке вены закрывается лоскутом из тонкого PTFE, пропитанного гепарином (Gore-Tex Propaten). Проводится стандартный стрип-тест на определение состоятельности сформированного клапана. Рана ушивается послойно с активным дренажом. Этапы операции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы операции формирования моностворчатого клапана ОБВ: a – мобилизованная ОБВ; b – выкроен лоскут из стенки ОБВ; c – лоскут уложен в сформированное ложе; d – свободный край лоскута фиксирован «поводками»; e – погружение внутрь края лоскута у его основания; f – закрытие дефекта стенки вены заплатой из политетрафторэтилена.

Сразу после операции пациенты выполняли упражнения в виде тыльного сгибания стоп и периодического выполнения приема Вальсальвы для профилактики тромбоза и адгезии створки сформированного клапана вены. Накладывался эластический бандаж. Интермиттирующая пневмокомпрессия нижних конечностей была обязательным компонентом послеоперационной терапии (аппарат «Flowpac», Huntleigh Healthcare, Великобритания).

Активизация пациентов производилась на следующий день после операции. На 5 дней назначались низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин), подбирая дозу, поддерживающую МНО в пределах 2,0-3,0 в течение 6 месяцев. В дальнейшем применялись препараты апирина или плавикс 75 мг и поливалентные флеботропные препараты (детралекс или антистакс).

Выраженность субъективных симптомов ХВН оценивалась с использованием балльной клинической шкалы оценки тяжести заболевания (Venous Clinical Severity Score – VCSS). Оценка качества жизни проводилась с помощью балльного опросника CIVIQ-2. Динамика отечного синдрома определялась путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-O-Meter.

Статистический анализ проводился с помощью программ BIOSTAT и Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различия между исследуемыми группами в зависимости от вида анализируемых признаков оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическое различие считалось значимым при p<0,05.

Результаты

Первый опыт применения данной операции с оценкой ближайших результатов был опубликован нами ранее [10].

Отдаленные результаты в сроки от 18 до 36 месяцев прослежены у 16 больных.

Клиническое улучшение наблюдалось у 14 (87,5%) больных, у 3 пациентов достигнуто стойкое заживление язвы, в 9 случаях уменьшились степень и площадь трофических изменений мягких тканей голени (рис 2). Рецидив трофической язвы произошел у одной больной.

Рис. 2. Область трофических изменений мягких тканей голени до (a) и через 18 месяцев после операции формирования клапана ОБВ (b). Отмечается значительное улучшение трофики мягких тканей (от С6 до С4а, CEAP).

Состоятельность сформированного клапана и стойкая ликвидация патологического рефлюкса по ОБВ по данным УЗДС были отмечены у 12 (75%) пациентов (рис. 3). В 2 случаях время рефлюкса выходило за пределы физиологических значений для ОБВ, но не превышало 3 с. Тромботических осложнений не отмечалось.

Рис. 3. Эхограммы ОБВ: a – до операции (время рефлюкса 6 с); b – через 18 месяцев после формирования моностворчатого клапана, клапан состоятелен (время рефлюкса 0,5 с); с – в просвете вены прослеживается моностворчатый клапан.

По шкале VCSS отмечено достоверное снижение интенсивности проявлений ХВН практически по основным показателям (таблица 1).

Достигнуто достоверное (p<0,01, p<0,001) клиническое улучшение по основным параметрам балльной шкалы VCSS (таблица 1).

Таблица 1

Динамика балльной оценки по шкале VCSS после формирования моностворчатого клапана ОБВ

Показатель оценки качества жизни пациентов снизился с 60,6±18,7 до 40,7±12,8 (p<0,05).

Маллеолярный объем уменьшился с 271,1±4,7 до 231,5±5,7 мм (p<0,001).

Заключение

Отдаленные результаты вальвулопластики по методу J. Opie являются обнадеживающими. При формировании моностворчатого клапана ОБВ ликвидируется патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности, являющийся одним важным факторов возникновения и прогрессирования ХВН. Эффективность операции подтверждается стабильным клиническим улучшением состояния конечности и повышением качества жизни больного.

Литература

1. Danielsson G., Eklof B., Grandetti E. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J Vasc Surg 2003; 38: 6: 1336–1341.
2. Luke J.C. The diagnosis of chronic enlargement of the leg, with the descriptionof a new syndrome. Surg Gynecol Obstet 1941; 73: 472–480.
3. Lodin A, Lindvall A, Gentele H. Congenital absence of venous valve as a cause of leg ulcers. Acta Chir Scand 1958; 116: 265–271.
4. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина. 1983; 208.
5. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина 1986; 240.
6. Dalsing M.C. Artificial venous valves. In: Gloviczki. Editor. Handbook of venous disorders. 3-rd ed. London: Hodder Arnold 2009; 744.
7. Opie J.C., Izdebski T., Payne D.N., Opie S.R. Monocusp – novel common femoral vein monocusp surgery uncorrectable chronic venous insufficiency with aplastic/dysplastic valves. Phlebology 2008; 23: 4; 158–171.
8. Флебология. Руководство для врачей. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И.. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина 2001; 664.
9. Kistner R.L. Transvenous repair of incompetent femoral vein valve. In: Bergan J.J., Yao J.S.T. eds. Venous Problems. Chicago: Year Book Medical Publishers 1978: 493-509.
10. Игнатьев И.М., Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2010; 16; 1: 77–79.