Авторы: С.А. Душко, И.А. Стременкова, М.Г. Гевандова, А.В. Рогов, И.Ю. Загумённова

Приведен случай длительной диагностики (через 3 месяца от дебюта заболевания) лимфомы Беркитта, связанный с наличием в клинической картине неспецифических симптомов, маскирующих онкологический процесс.

Ключевые слова: лимфома Беркитта, дети, клинический случай

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – собирательное название группы системных злокачественных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани [2, 4, 5]. Распространенность детских НХЛ в странах Европы и Северной Америки составляет 6–10 случаев на 1 млн детей, в России этот показатель, по данным существующей статистики, находится в таких же пределах [3]. Лимфома Беркитта наиболее часто встречающийся вариант (45–50 %) НХЛ в детском возрасте, у взрослых частота встречаемости опухоли составляет всего 2 % [6].

Лимфома Беркитта высоко агрессивная опухоль с высокой степенью злокачественности и высокопролиферативным потенциалом. Относится к В-клеточным опухолям (из зрелых клеток), высоко чувствительна к цитостатической химиотерапии [1, 3]. В некоторых случаях высокий пролиферативный потенциал подтверждается увеличением опухолевой массы в 2 раза менее чем за 24 часа. Независимо от клинического оформления, экстронодальных и нодальных локализаций при выявлении в костном мозге или ликворе более 25 % опухолевых клеток (лимфобластов) заболевание трактуется как лимфома Беркитта [4, 6].

В настоящее время определен круг наиболее значимых факторов риска, способствующих развитию неходжкинских лимфом, в том числе лимфомы Беркитта. Приоритетная роль в этом плане принадлежит врожденным и приобретенным иммунодефицитным состояниям. Выявлена отчетливая взаимосвязь между дисфункцией иммунной системы и частотой развития лимфом при ряде наследственных синдромов, таких как синдром Вискотта-Олдрича, Шегрена, Кляйнфельтера и т. д. У 25 % больных этой патологией развиваются злокачественные новообразования, 50 % из них представлены НХЛ. Для выявления наследственных хромосомных аберраций используются молекулярно-генетический и цитогенетический методы диагностики [1, 2].

Важное значение в развитии лимфомы Беркитта принадлежит инфекционному процессу: вирусу иммунодефицита, человеческому вирусу герпеса 8 типа, известного как герпес-вирус саркомы Капоши, вирусу Эпштейна-Барр, вирусу гепатита С, персистирующей инфекции Helicobacter pylori и т. д. [2, 3].

Пациенты с вышеназванным фоновым состоянием формируют группу высокого риска по развитию НХЛ. Изучена расовая принадлежность лимфомы Беркитта. Пациенты белой расы чаще болеют лимфомами с преобладанием В-клеточных вариантов, Т-клеточные лимфомы чаще встречаются у афроамериканцев [3, 5].

Информация о факторах риска развития НХЛ является важной для успешной ранней диагностики онкологической патологии, своевременной терапии, оценки прогностических факторов бессобытийной выживаемости [6, 7, 10].

Представляем клинический случай лимфомы Беркитта у пациента с целью акцентировать внимание педиатров на различные клинические «маски» онкозаболеваний и проблемы онкологической настороженности.

Пациент мужского пола в возрасте 6 лет находился на стационарном лечении в трех специализированных отделениях детской краевой больницы в 2013 году. При изучении медицинской документации уточнено, что ребенок относится к группе часто болеющих детей (ангины, ОРВИ, регионарная шейная лимфоаденопатия), неоднократно при лабораторных исследованиях верифицирован вирус Эпштейна-Барр, была диагностирована комбинированная иммунная недостаточность по клеточному и гуморальному типам, проводилась коррегирующая терапия.

Дебют заболевания с середины сентября 2013 года. Первый этап наблюдения (амбулаторный, стационарный) по месту жительства: в течение 1,5 месяцев. Отмечались рецидивирующие катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, умеренно выраженные миалгии, оссалгии. Основным диагнозом на этом этапе был ревматоидный артрит, сопутствующий – рецидивирующее течение респираторной вирусной инфекции. Проводилась посиндромная симптоматическая терапия с небольшим эффектом. Настораживала высокая гуморальная активность по данным гемограммы: увеличение СОЭ, лимфоцитоз. Для уточнения клинической ситуации и определения тактики лечения ребенок госпитализирован в краевую детскую клиническую больницу.

Второй этап наблюдения – инфекционное отделение больницы, срок пребывания 10 дней. Основной диагноз: реактивная артропатия (артрит) голеностопного сустава слева. Сопутствующий: инфекционный мононуклеоз, реконвалесцент.

В физикальном статусе на этом этапе – эпизоды повышения температуры, нарастание мышечного и суставного синдромов, интоксикация; катаральная симптоматика на фоне лечения постепенно купировалась. Впервые зарегистрировано мягкотканное образование незначительных размеров в лобной области справа, которое вначале было расценено как следствие травмы. Несмотря на комплексную терапию отмечалась отрицательная динамика гуморальной, биологической активности – увеличение СОЭ до 48 мм/ч, лимфоцитоз. Пациент переведен в кардиоревматологическое отделение.

Третий этап наблюдения – отделение кардиоревматологии. Срок пребывания 8 дней.

Состояние ребенка расценено как тяжелое, сохранились и нарастали мышечный и суставной синдромы, нарушение походки – ходит на прямых ногах. Миалгии, мышцы нижних конечностей болезненны, тестоватой консистенции, имеются признаки артрита коленных и голеностопных суставов. Сон в вынужденном колено-локтевом положении. Возникли неприятные ощущения в зоне мягкотканного образования лобной области справа. Параклинические данные с выраженной гуморальной активностью. Основной диагноз: полимиозит идиопатический, дифференцировать с постинфекционным, реактивный олигоартрит. Сопутствующий: липома мягких тканей лица лобной области справа.

В динамике наблюдения отмечено нарастание цефалгии, прогрессирование очаговой неврологической симптоматики, появление менингиальных симптомов – Кернига и Брудзинского, парез лицевого нерва справа (рис. 1). За время болезни ребенок потерял в весе 3,5 кг.

Рис. 1. Внешний вид больного. Парез лицевого нерва.

По экстренным показаниям выполнена компьютерная томография головного мозга с контрастированием. Выявлены признаки поражения гайморовых пазух и правой лобной доли с деструктивными изменениями задней стенки правой гайморовой пазухи, объемное образование правой лобной доли. Проведена пункционная биопсия гайморовой пазухи справа. В цитологическом препарате обнаружены лимфобласты. Переведен в отделение гематологии/детской онкологии с предполагаемым диагнозом «лимфома».

Четвертый этап наблюдения в специализированном отделении гематологии/детской онкологии. По диагностическому алгоритму выполнены следующие методы исследования:

– общий анализ крови. Выявлена сохраняющаяся со времени дебюта заболевания гуморальная активность с повышением СОЭ до 75 мм/ч;

– биохимическое исследование. Обращено внимание на повышение показателей ЛДГ до 1647 Е/л при норме до 295 Е/л;

– полизональное исследование костного мозга из трех точек. Патологии не обнаружено, недифференцированные бластные клетки составили 2,5 %;

– анализ инициального ликвора. Зарегистрирован цитоз – 242 клетки в 1 мкл, недиференциорованные бласты – 38 %;

– МРТ спинного и головного мозга с контрастным усилением. Установлено поражение верхнечелюстных, правой лобной, основной пазух носа, решетчатого лабиринта слева с признаками распространения в полость черепа, переднюю черепную ямку справа с поражением грудного отдела спинного мозга (дура-арахноидальное поражение, метастазы), конского хвоста, концевой нити и их оболочек (рис. 2);

– КТ почек. Признаки множественного метастазирования в обе почки (рис. 3).

Комплекс цитологических, гистологических исследований, иммунногистохимический анализ и иммунофенотипирование позволили выставить диагноз: лимфома Беркитта с поражением верхнечелюстных, правой лобной и основной пазух носа, решетчатого лабиринта слева с признаками распространения в полость черепа в переднюю черепную ямку справа, поражением оболочек грудного отдела спинного мозга, конского хвоста, концевой нити и их оболочек, почек с двух сторон.

В специализированном отделении в течение 6 месяцев проведена высокоинтенсивная полихимиотерапия в сочетании с комплексом сопроводительных мероприятий. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, клинико-параклинические проявления заболевания купированы.

Приведенный клинический случай труден в диагностическом плане (диагноз был верифицирован через 3 месяца от дебюта) в связи с наличием разнообразных «клинических масок» основного онкологического заболевания.

Рис. 2. МРТ головного и спинного мозга. Поражение верхнечелюстных, правой лобной, основной пазух носа, решетчатого лабиринта слева, признаки распространения в полость черепа в переднюю черепную ямку справа, поражение грудного отдела спинного мозга (дура-арахноидальное поражение, метастазы), конского хвоста, концевой нити и их оболочек.

Рис. 3. Компьютерные томограммы. Метастатическое поражение обеих почек

Литература

1. Бессмельцев, С. С. Современная терапия больных нехoджкинскими лимфомами / С. С. Бессмельцев, К. М. Абдулкадыров // Вестник гематологии. – 2006. – Т. 2, № 1. – С. 10–21.
2. Волкова, М. А. Клиническая онкогематология / М. А. Волкова. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с.
3. Ковригина, А. М. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы / А. М. Ковригина, Н. А. Пробатова. – М. : МИА, 2007. – 216 с.
4. Криволапов, Ю. А. Морфологическая диагностика лимфом / Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман. – СПб. : КОСТА, 2006. – 208 с.
5. Мамаев, Н. Н. Гематология / Н. Н. Мамаев. – СПб. : Area XVII, 2008. – 546 с.
6. Никитин, В. Ю. Иммунофенотипический анализ в дифференциальной диагностике хронических лимфопролиферативных заболеваний (обзор литературы) / В. Ю. Никитин, В. Н. Цыган, А. Н. Богданов // Вестник гематологии. – 2005. – Т. 1, № 4. – С. 46–56.
7. Поддубная, И. В. Обоснование лечебной тактики при неходжкинских лимфомах // Онкогематология / под ред. И. В. Поддубной. – М.: Медиа Медика, 2005. – С. 24–35.
8. Салтыкова, Л. Б. Иммунологические маркеры в гистологической диагностике лимфом / Л. Б. Салтыкова, Ю. А. Криволапов // Тер. архив. – 2002. – Т. 74, № 7. – С. 80–87.
9. Connors, J. State of the art Therapeutics: Hodgkin’s lymphoma / J. Connors // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 6400–6408.
10. Fariuha, P. Molecular pathogenesis of mucosae-associated lymphoid tissue lymphoma / P. Fariuha, R. Gascogne // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 6370 – 6378.
11. Hoffman, R. Hematology: Basic Principles and Practice / R. Hoffman [et al.]. – Churchill Livingstone, 2008.
12. Lossos, I. Molecular pathogenesis of diffuse large B-cell lymphoma / I. Lossos // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 6351–6357.
13. Zinzani, P. Gemcitabine: from solid tumors to hematologi / P. Zinzani, M. Tani, V. Stefoni [et al.] // Haematologica Reports. – 2005. – Vol. 1. – P. 95–98.

Источник: журнал «Медицинский вестник северного Кавказа», 2014 №3 (9)