Авторы: Д.С. Хван, Д.А. Сирота, М.М. Ляшенко, С.А. Альсов, А.М. Чернявский

Аневризматическое расширение корня и восходящего отдела аорты является одной из самых сложных патологий сердечно-сосудистой системы. Выживаемость больных в течение 5лет не превышает 13%. Особенно сложными с точки зрения хирургической реконструкции являются варианты массивного кальциноза корня аорты. В статье описан случай применения методики Florida Sleeve у больного с диффузным кальцинозом корня аорты, затрагивающим устья коронарных артерий. Важным преимуществом данного вмешательства является техническая простота, которая заключается в отсутствии необходимости реимплантации устьев коронарных артерий, что уменьшает количество хирургических манипуляций и швов на корне аорты, а также снижает риск кровотечения.

Ключевые слова: аневризма восходящего отдела аорты, кальциноз корня, аортальная недостаточность, клапаносохраняющие операции, Florida Sleeve.

Введение

Ставшие уже классическими клапаносохраняющие оперативные вмешательства (операция David, Yacoub) показали высокую эффективность и преимущества перед процедурой Bentall de Bono у больных, которым возможно сохранить клапан |1—3j. Однако клапаносохраняющие операции выполняются далеко не во всех кардиохирургических центрах. Вопрос выбора безопасного способа реконструкции корня аорты в условиях массивного кальциноза стенок аорты остается окончательно нерешенным [4].

В данной статье представлен случай успешной коррекции аневризмы восходящего отдела аорты с диффузным кальцинозом корня и переходом на устья коронарных артерий по методике Florida Sleeve.

Клиническое наблюдение

Пациент мужского пола, 70 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Аневризма восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность ПА стадии, III функциональный класс по NYHA». Больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами артериального давления до 220 мм рт. ст. Прием антигипертензивных препаратов нерегулярный.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, ощущение учащенного сердцебиения. При обследовании по данным эхокардиографии выявлено следующее: аневризматическое расширение восходящего отдела аорты до 8 см в диаметре, на уровне фиброзного кольца - 2,6 см, синусов Вальсальвы -3,9 см, синотубулярного отдела-3,2 см. Аортальный клапан трехстворчатый, регургита- ция I-II степени, v. contracta - 0,3-0,4 см. Средний градиент левый желудочек/аорта - 4,5 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии - 47 мм рт. ст., среднее давление - 22,9 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено, фракция выброса составила 67%, конечно-диастолический объем равен 117 мл.

Больному выполнена компьютерная томография, по данным которой установлено, что размер аорты на уровне синусов Вальсальвы составляет 41x37 мм, в синотубулярном соединении - 33x33 мм, максимальный размер в восходящем отделе - до 83x76 мм, перед устьем брахиоцефального ствола - 57x52 мм, между устьями брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерией - 45 мм, дистальная шейка аневризмы имеет размер 25x30 мм, на уровне перешейка - 22x30 мм. В области корня и восходящего отдела аорты определяются множественные очаги кальциевой импрегнации (рис.).

Рис. Компьютерная томограмма пациента при поступлении. Сагиттальный срез корня аорты

По данным коронарографии патологии не выявлено. При электрокардиографии отмечена фибрилляция предсердий, частота сердечных сокращений составила 80-110 в минуту.

После соответствующей подготовки пациента принято решение о выполнении реконструкции восходящего отдела аорты и ревизии аортального клапана. Выполнен стандартный доступ - срединная стернотомия. Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме «правое предсердие-правая подключичная артерия». Интраоперационно при осмотре имеется аневризма восходящего отдела аорты в максимальном измерении около 9 см с распространением на дугу аорты. При пальпации стенки аневризмы отмечаются множественные очаги атеросклероза с кальцинозом. После начала искусственного кровообращения пациент охлажден до 23 °С. Выполнена окклюзия аорты, кардиоплегия в устья коронарных артерий раствором Custodiol в дозе 20 мг/кг. При осмотре внутреннего просвета восходящего отдела аорты отмечено следующее: стенки истончены и имеют выраженные признаки атеросклероза с кальцинозом. Корень аорты диффузно кальцинирован с переходом на устья коронарных артерий. Аортальный клапан трехстворчатый, створки тонкие, подвижные. Фиброзное кольцо аортального клапана пропускает калибратор № 23. При моделировании кооптация достаточная, клапан оценен как состоятельный. Учитывая наличие диффузного кальциноза корня аорты с переходом на устья коронарных артерий и синотубулярный отдел, принято решение отказаться от реконструкции корня аорты по методикам, требующим реимплантации устьев коронарных артерий из-за высокого риска прорезывания швов после реимплантации и выполнить экстравальвулярное экзопротезирование восходящего отдела аорты по методике Florida Sleeve. Экстравальвулярное экзопротезирование корня аорты выполнено протезом Vascutek Valsalva 28 с наложением девяти П-образных швов. Протезирование дуги аорты выполнено многобраншевым сосудистым протезом Vascutek Siena Plexus 26 с наложением дистального анастомоза на уровне между левой общей сонной артерией и брахиоцефальным стволом в условиях антеградной перфузии головного мозга. Продолжительность искусственного кровообращения составила 235 мин, окклюзии аорты - 173 мин, остановки кровообращения с антеградной перфузией головного мозга - 54 мин.

По данным эхокардиографии после коррекции: пиковый систолический градиент левый желудочек/аорта составил 13 мм рт. ст., средний градиент-6 мм рт. ст., аортальная регургитация 0-I степени. Митральная регургитация I степени, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация I степени, незначительная по объему. Сократительная способность миокарда левого желудочка не снижена, конечно-диастолический объем - 70 мл, фракция выброса левого желудочка составила 69%.

Ранний послеоперационный период протекал соответственно тяжести перенесенной операции. Инотропная поддержка в послеоперационном периоде не требовалась. Пациент был экстубирован через 24 часа. Кровопотеря по дренажам за сутки составила 400 мл. Время лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии составило 11 суток по причине делирия. Через 19 суток больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через 6 месяцев после выписки состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. По данным эхокардиографии нарушений замыкательной функции аортального клапана не выявлено. Степень аортальной ре- гургитации 0—I, градиент левый желудочек/аорта составляет 8 мм рт. ст., размер на уровне синусов Вальсальвы - 34 мм, на уровне восходящего отдела аорты - 29 мм, фракция выброса левого желудочка составила 63%.

Обсуждение

Реконструкция корня аорты широко применяется в хирургии аневризм и расслоений аорты. Давно известна эффективность клапаносохраняющих вмешательств и их очевидные преимущества перед операцией полного замещения корня аорты клапаносодержащим кондуитом. Методики клапаносохраняющих операций, предложенные David и Yacoub, позволяют сохранить нативный клапан, восстанавливая геометрию корня аорты и обеспечивая демпфирующие свойства комплекса корня аорты. Это снижает ударную нагрузку на аортальный клапан. Однако при кальцинозе корня аорты выполнение этих операций связано с высоким риском осложнений вследствие хрупкости кальцинированной стенки аорты в области устьев коронарных артерий. Поэтому важно выбрать методику хирургической операции. Но до этого следует решить принципиальный вопрос о необходимости реконструкции такой аорты вообще, то есть сопоставить риск операции и медикаментозного лечения. У больных старше 80 лет лучшим решением может быть консервативное лечение с учетом ожидаемой продолжительности жизни, однако при наличии аневризмы восходящего отдела и дуги аорты у пациентов в возрасте до 80 лет риск осложнений и неблагоприятных исходов при естественном течении превышает риск хирургического вмешательства [5].

В данном клиническом случае массивный кальциноз корня аорты с переходом на устья коронарных артерий создал бы угрозу расслоения стенки коронарных «кнопок» и мог бы привести к прорезыванию линии шва. Выполнение раздельного протезирования аортального клапана и супракоронарного протезирования восходящего отдела аорты также представляло опасность в связи с диффузным кальцинозом корня аорты и устьев коронарных артерий. В поисках подхода по упрощению сложных реконструктивных клапаносохраняющих вмешательств Philip Hess в 2005 г. описал новый метод ремоделирования корня аорты с сохранением аортального клапана — технику «Florida Sleeve». Важным преимуществом техники Florida Sleeve, предложенной J. Hess и соавт., является техническая простота, которая заключается в отсутствии необходимости реимплантации устьев коронарных артерий, что уменьшает количество хирургических манипуляций и швов на корне аорты, а также снижает риск кровотечения. Упрощение техники реконструкции корня аорты ведет к уменьшению времени окклюзии аорты и искусственного кровообращения в целом [3, 4]. Клиническое и эхокардиографическое обследование пациентов после вмешательства Florida Sleeve показало отличные результаты при среднесрочном наблюдении [3].

В условиях массивного кальциноза методика операции Florida Sleeve позволяет избежать фиксации швов на измененных тканях и тем самым предотвратить жизнеугрожающее кровотечение и формирование ложных аневризм в отдаленном периоде.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

1. Leyh R.G., Fisher S., Kallenbach К., et al. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the remodeling technique in acute type A dissection. Circulation. 2002; 106(12 Suppl I): 1229—1233.
2. Hutu Taka no H., Matsumiya G., et al. Late complications of gelatin-resorcin-formalin glue in the repair of acute type A aortic dissection. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83(5): 1621-1626.
3. Чернявский A.M., Хван Д.С., Альсов C.A. и dp. Реимплантация корня аорты в протез: новый виток клапаносохраняющих операций. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20(2): 49—57.
4. Чернявский А.М., Альсов С.А., Хван Д.С. и др. Хирургическая техника реимплантации корня аорты в протез. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;5:41-47.
5. Danvazah А.К., Madi Н. Calcified Ascending Aortic Aneurysm. The Annals of thoracic surgery. 2015; 100(2): 733.

Источник: журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» том 25, №2 2019