Авторы: Н.А. Храмцова, Е.В. Трухина

Актуальность

В литературе широко обсуждается проблема ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений у больных ревматоидным артритом (РА) [1–3]. И это не случайно. В структуре причин преждевременной смертности при РА наибольший удельный вес приходится на ИБС и ее осложнения [4]. В эпидемиологических исследованиях [5, 6] показана высокая частота инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти у больных РА. Относительный риск (ОР) при этом превышал общепопуляционные показатели более чем в 2 раза.

Цель

Изучение частоты, структуры и особенностей течения ИБС у больных РА.

Материал и методы

Проведено аналитическое одномоментное поперечное исследование 257 пациентов с РА (ARA, 1987). Средний возраст больных составил 55,4±11,6 года, продолжительность РА – 14,7 (2; 20) года.

Ключевые тезисы

1. ИБС при РА после детальной верификации диагноза с учетом суточного мониторирования ЭКГ выявлена у 118 (45,9%) больных: типичная стенокардия напряжения была у 62 (52,5%), безболевая ишемия и нарушение ритма – у 30 (25,4%) и 26 (22,1%) пациентов соответственно.

2. Детальную верификацию диагноза ИБС проводили путем суточного мониторирования ЭКГ.

Таблица 1.  Структура патологии, выявленной при ЭКГ покоя и суточном мониторировании ЭКГ

Примечание. В скобках – процент больных (здесь и в табл. 2). ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса; * – ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца Т. Критериями ишемии миокарда считали горизонтальные или косонисходящие депрессии сегмента ST > 1 мм через 0,08 с после окончания комплекса QRS (точки J) длительностью 1 мин; ** – ПИКС – признаки перенесенного инфаркта миокарда

3. Из данных табл. 2 видно, что риск развития ИБС при РА значительно возрастал при сочетании с традиционными факторами кардиоваскулярного риска – АГ, курением и анемией, ранней менопаузой у женщин, снижением СКФ, отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), избыточной массой тела, высокой среднесуточной ЧСС, атерогенным профилем дислипидемий и гипергликемией. Наряду с традиционными предикторами сердечно-сосудистого риска продемонстрирован вклад факторов, ассоциируемых с РА. Так, длительный прием ГК и высокая активность воспаления по DAS 28 повышали риск развития ИБС у данной категории больных в 5 и 3,5 раза соответственно (5,06–2,66<ОР<9,54, р<0,01 и 3,67– 1,93<ОР<7,01, р<0,01).

Таблица 2.  Факторы риска ИБС у больных РА

Примечание. ОТ – объем талии; СД – сахарный диабет; ЛПНП – липопротеиды низкой плотночти; ЧСС-24 – среднесуточная частота сердечных сокращений по данным суточного мониторирования ЭКГ; ИМТ – индекс массы тела; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

4. Анализ липидного спектра не выявил доминирующей гипертриглицеридемии и/или преобладающего снижения уровня ЛПВП, как было показано ранее в некоторых исследованиях [5]. Так, средний уровень общего ХС составил 5,0±1,9 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,0±0,9 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,9±0,3 ммоль/л, триглицеридов – 1,6±0,5 ммоль/л, частота изолированной гиперхолестеринемии – 29,6%, различных вариантов дислипидемии – 34,2%.

Заключение

Таким образом, ИБС, по нашим наблюдениям, установлена у 45,9% больных РА. К особенностям течения данной патологии можно отнести частое выявление нарушений ритма и безболевой ишемии. Рутинные методы диагностики, как клинические, так и инструментальные, не всегда позволяют подтвердить диагноз ИБС у данной категории больных. Это обусловлено высокой частотой кардиалгий, что может способствовать ошибочной диагностике.

Значимыми факторами риска ИБС (наряду с традиционными), непосредственно ассоциирующимися с последствиями хронического воспаления, являются активность и продолжительность РА, ВАШ боли >50 мм, прием ГК >12 мес в суммарной дозе >3 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия как частое осложнение РА.

К особенностям течения ИБС при РА относится частое выявление нарушений ритма и безболевой ишемии. Наряду с традиционными факторами риска ИБС очевидно значение степени активности воспаления.

Список литературы

1. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестн РАМН 2003;7:6–10.
2. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Атеросклероз при ревматических заболеваниях. В кн.: Ревматология: клинические рекомендации. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;678–702.
3. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheum 2002;14:115–20.
4. 4.   Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009; doi: 10.1136/ard. 2009. 113696.
5. 5.   Kitas G.D., Erb N. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003;42:607–13.
6. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит – модель атеротромбоза. РМЖ2005;13:509–12.
7. Hurlimann D., Enseleit F., Ruschitzka F. Rheumatoid arthritis, inflammation, and atherosclerosis. Rheumatology 2004;29(8):760–8.
8. Wolfe F., Freundlich B., Straus W.L. Increase in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis. J Rheum 2003;30:36–40.
9. Douglas K.M., Pace A.V., Treharne G.L. et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients with acute corоnary syndrome. Ann Rheum Dis 2006;65:348–53.
10. Мазуров В.И., Столов С.В.,
11. Воробьева О.А. и др. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии. Мед. акад. журн. 2009;1:59–64.
12. Леонова Е.А., Стрюк Р.И. Оценка суточного мониторирования ЭКГ у больных ревматоидным артритом. Тезисы II Всерос. конф. ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». Воронеж, 2006:94.
13. Banks M., Flint J., Bacon P.A. et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for ischemic heart disease. Arthr Rheum 2000;43:385.
14. Warrington K.J., Kent P.D., Frye R.L. et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study. Arthr Res Ther 2005;7:984–91.
15. Aubry M.C., Maradit-Kremers H., Reunalda M.C. et al. Differences in atherosclerotic coronary heart disease between subjects with and without rheumatoid arthriti. J Rheum 2007;34(5):937–42.
16. Raza K., Banks M., Kitas G.D. Reversing myocardial microvascular disease in a patient with rheumatoid arthriti. J Rheum 2005;32:754–6.
17. Галютина Е.Ю., Станиславчук Н.А. Дислипидемия у пациентов с ревматоидным артритом, ее связь с особенностями течения заболевания. Укр. ревмат. журн. 2007;1:8–11.
18. Sattar N., McCarey D.W., Capell H. et al. Explaining how high-grade systemic nflame- mation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003;108:2957–63.
19. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Второй пересмотр. М., 2008;28 с.
20. Celermajer D.S., Sorensn K.E., Cooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;340:1111–5.

Полная версия статьи: журнал «Современна ревматология» №2 2012